Whelan. Virología. Vol 1, 7ed

328

Virología. Volumen 1. Virus emergentes

con la duración mínima recomendada del tratamiento para las dos combinaciones de AAD pangenotípicas que tienen una alta barrera a la resistencia (8 semanas para GLE:PIB y 12 semanas para SOF:VEL en pacientes sin tratamiento previo). Las bajas tasas de RVS en los pacientes tratados con regímenes AAD ultracortos de 4 o 6 semanas respaldan aún más esta estimación. 345,367,368 Inhibidores de la proteasa NS3/NS4a . La proteína NS3 del VHC tiene actividades de proteasa y helicasa, pero solo la primera se ha con- vertido en objetivo del desarrollo de antivirales debido a las similitudes estructurales entre NS3 y las helicasas celulares. 45 La función de pro- teasa NS3 requiere una asociación física con el cofactor NS4A para el anclaje a la red membranosa donde se replica el VHC y para la estabi- lización del dominio de proteasa NS3 y el sitio de reconocimiento del sustrato. 45,75,359 El sitio activo de la serina-proteasa NS3 es una hendi- dura formada por dos subdominios en forma de barril β con un pliegue estructural similar a la quimotripsina ( véase fig. 8-18). 45,75,359 La espe- cificidad de la proteasa se define por un motivo de sustrato que con- siste en un residuo ácido en la posición P6 (6 aminoácidos N-terminal del sitio de escisión), un residuo de cisteína en la posición P1 y una pequeña cadena lateral de aminoácidos en el sitio P1’ (inmediatamente después del sitio de escisión). 372 La baja especificidad del sustrato impartida por este motivo y las interacciones débiles a lo largo de una superficie extendida del sitio activo de la proteasa pueden favorecer la escisión de las proteínas adaptadoras MAVS y TRIF para entorpecer las vías de señalización de IFN ( véase la sección Respuestas inmunita- rias innatas ). Esto también planteó desafíos para el diseño antiviral. El diseño inicial del inhibidor aprovechó el hallazgo de que un producto de hexapéptido N-terminal (DDIVPC-OH) derivado de la escisión de la unión NS3-4A inhibía la función proteasa. 307,438 La mutagénesis y las sustituciones de aminoácidos individuales llevaron al desarrollo de los primeros inhibidores peptídicos de la función proteasa del VHC. 307,438 Los inhibidores de la proteasa bloquean el sitio catalítico NS3 y se dividen en dos clases principales según las propiedades físico-químicas y estructurales. El boceprevir y el telaprevir, los dos inhibidores de las proteasas de primera generación autorizados por la FDA que hoy están retirados, fueron péptidos de cetoamida lineales que actuaron por unión covalente reversible con el sitio de proteasa NS3. 433,788 Todos los inhibidores de las proteasas posteriores son macrocíclicos (P1-P3 o P2-P4) o péptidos acíclicos lineales que se unen de manera no cova- lente con NS3. 475 El potencial de emergencia de NS3 RAV se ilustra en estudios de monoterapia con inhibidores de la proteasa. 432,658 En un estudio temprano, el telaprevir causó una rápida disminución inicial de la viremia, pero se produjo un rebote virológico antes de terminar la dosis del fármaco en el decimocuarto día. 658 Las RAV fueron reempla- zadas por virus de tipo silvestre a los 3-7 meses después de suspender el tratamiento, 658 un hallazgo común en todas las generaciones de inhibi- dores de las proteasas en condiciones de monoterapia funcional. 88,415,723 La resistencia en los pacientes es causada por un complejo patrón de RAS de NS3 distinto pero superpuesto que puede variar según el geno- tipo de VHC, la tasa de replicación y el estado físico, así como por la potencia del fármaco, 659 una hecho que se ha repetido en modelos de cultivo celular con un gran conjunto de inhibidores de las protea- sas evaluados contra múltiples genotipos de VHC. 322 En general, hay tres mutaciones en las posiciones NS3 155Arg (Lys/Thr/Gln), 156Ala (Val/Thr) y 168Asp (Ala/Val/Thr/His), que son las mejor adaptadas entre los genotipos 322 y se identificaron como los principales impulso- res de la resistencia a los inhibidores de NS3 de las primeras generacio- nes ( véase fig. 8-18). La mejoría en la función de inhibidor de proteasas se ha dirigido a reducir la toxicidad y la susceptibilidad a las RAS, y al mismo tiempo a mejorar la potencia y la actividad pangenotípica. Por ejemplo, el inhibidor de proteasa grazoprevir no es inhibido por la RAS de Arg155 debido a modificaciones estructurales que alteran su interacción con el sitio activo de NS3. 640 Es importante destacar que la RAS de NS3 de referencia no tiene impacto en la eficacia de

tratamiento con AAD si están presentes en una frecuencia inferior al 15%, que es casi equivalente al límite inferior de sensibilidad (10- 25%) para el método de secuenciación de Sanger ampliamente uti- lizado. 573 Como se señaló antes, la importancia de las pruebas RAS antes del tratamiento ha disminuido para las terapias pangenotípicas de primera línea actuales. 2,185 La estructura y la función de las protea- sas NS3/4A, el factor de replicasa NS5A y la polimerasa NS5B en el ciclo de replicación del VHC se detallan en el capítulo 7, pero se revi- san de manera breve a continuación para brindar una base para com- prender los conceptos actuales de la función inhibidora y la resistencia contra los antivirales. Se han catalogado las RAS activas contra cada clase de inhibidores. 709 El uso de AAD para suprimir la replicación del VHC en los modelos de cultivo celular ha proporcionado información importante sobre la aparición y adecuación de RAS, 279,590 así como sobre la potencia antiviral 369 y el ciclo de replicación del virus. 52,478 Respuesta virológica al tratamiento con AAD . Después del trata- miento con pegIFN/riba se obtuvo un perfil detallado de la disminu- ción del ARN del VHC en el suero mediante el muestreo frecuente de los pacientes después del inicio de la terapia. 547 Un retraso de unas 8 h observado antes de la disminución inicial de la viremia se atri- buyó al tiempo requerido para que el IFN inicie una respuesta ISG. Se produce una disminución rápida en el ARN del VHC en el suero durante el primer día con una vida media calculada de unas 2.7 h. 547 A partir de la cinética de reducción de carga vírica, se calculó una producción de virus de entre 10 11 y 10 12 viriones por día para man- tener los títulos víricos típicos de 10 6 genomas de ARN/mL de suero durante la infección crónica no tratada. 547 Una disminución mucho más lenta después del día 2 se atribuye a la pérdida gradual de las células infectadas que no son reemplazadas. 547 Se observa una disminución de la viremia dentro de las 2 h pos- teriores al inicio de la terapia con AAD, y la primera y segunda fases de la reducción de carga vírica son sustancialmente más cortas que para la terapia con pegIFN/riba. 233 El análisis de la cinética de la reducción vírica en la terapia con AAD ha proporcionado informa- ción sobre el mecanismo de acción de diferentes clases de AAD y para predecir la duración del tratamiento. Como ejemplo, la primera fase de reducción de la carga vírica es mucho más rápida durante el trata- miento con inhibidores de NS5A en comparación con los inhibido- res de NS5B o pegIFN/riba. 233,266,267 Una disminución de 1000 veces en el título de ARN del VHC en suero de 12 h observado después de una dosis única del inhibidor de NS5A daclatasvir 233 prediría una vida media de 45 min 265 en comparación con las 2-3 h estimadas en función de la respuesta a la terapia con base en IFN. 547 Como se señala a continuación, los estudios de los mecanismos antivira- les NS5A 52,54,72,478 y el modelado matemático 265 demostraron que la aceleración de la reducción de la carga vírica se debe a un modo de acción dual que incluye la inhibición rápida de la exportación vírica de las células infectadas, además de la supresión de la replicación del ARN del VHC. La segunda fase más corta de la disminución vírica durante el tratamiento con AAD puede no explicarse solo por la muerte celular. La cura de los hepatocitos infectados por fármacos extremadamente eficaces es una explicación alternativa consistente con la desapari- ción de la replicación de los genomas del VHC en células cultivadas mediante un tratamiento prolongado con inhibidores de las proteasas o polimerasas. 64,638 La cinética de reducción de la carga vírica también se puede emplear para estimar la duración de la terapia con AAD requerida para curar la infección. Desde una perspectiva teórica, la cura se define como menos de una partícula de virus en el líquido corporal extracelular o menos de una célula infectada, un con- cepto conocido como límite de cura . 268,707 La cinética de reducción de la viremia en pacientes tratados con inhibidores combinados de las proteasas y polimerasas produjo un estimado de 8-12 semanas para la cura en ausencia de rebote vírico. 231 Esta estimación es congruente