Whelan. Virología. Vol 1, 7ed

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CAPÍTULO 8 • Virus de la hepatitis C

de AAD pangenotípicas actuales puede reflejar en parte una mayor barrera a la resistencia para pibrentasvir y velpatasvir. En comparación con los inhibidores de NS5A de la generación anterior, el pibrentas- vir y el velpatasvir tuvieron una actividad antiviral elevada y uniforme contra los siete genotipos del VHC en un modelo de cultivo celular de replicación vírica. 252 Tres días de monoterapia con estos inhibido- res seleccionados para RAS funcionaron en algunos pacientes, pero la barrera contra la resistencia en general fue mayor. A diferencia de otros inhibidores de NS5A, la resistencia en general requirió el reemplazo de aminoácidos en más de una posición, y la eficacia para la replicación se vio afectada. 405,549 Inhibidores de la RdRp NS5B . La síntesis de genomas del ARN del VHC por la RdRp NS5B anclada a la membrana está mediada por un núcleo catalítico con subdominios diestros “dedo, palma, pulgar” ( véase fig. 8-18). 12,45,76,418 Los estudios estructurales y la comparación con otras RdRp víricas indican que el núcleo catalítico está estrecha- mente ligado a la membrana en una conformación cerrada para el inicio de la síntesis con una plantilla de ARN monocatenario. 281,693 La con- versión a una conformación abierta con una gran cavidad acomoda el ARN bicatenario para el proceso de alargamiento ( véase fig. 8-18). 45,523 Los inhibidores de la polimerasa se dividen en dos clases principales según el modo de acción. Los inhibidores de nucleótidos y nucleósi- dos (IN) son imitadores de los ribonucleósidos o los ribonucleótidos que inhiben de manera competitiva la unión del sustrato natural al sitio activo de RdRp de VHC. Una vez incorporados en el sitio catalí- tico durante la transcripción, los IN 2 ′ -C-metilo o 5 ′ -fluoro impiden estéricamente una mayor incorporación de nucleótidos que da como resultado la terminación de la cadena. 145 Como clase, los IN son pro- fármacos no fosforilados que deben ser convertidos en el nucleósido activo trifosfato 5 ′ por enzimas celulares, un proceso ineficiente y limi- tante. El sofosbuvir (SOF), el único IN aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica, es un ProTide que supera esta limitación al agregar un fosfato durante la síntesis. 708 Todos los IN, incluido el SOF, tienen actividad antiviral pangenotípica y una alta barrera a la resis- tencia porque se unen al compartimento catalítico funcionalmente conservado de la polimerasa. 316,407 Una RAS, Ser282Thr, proporciona escape del SOF en un modelo de cultivo celular, pero altera sustancial- mente la replicación del virus ( véase fig. 8-18). 408 La selección de RAS que incluye Ser282Thr por SOF rara vez se observa en los estudios clínicos. 159,406,729 Los inhibidores no nucleósidos (INN) se unen a los sitios alostéricos en los dominios NS5B de pulgar y palma fuera del compartimento catalítico. Actúan de manera no competitiva impi- diendo los cambios conformacionales de RdRp después de unirse a uno de los cinco sitios alostéricos fuera del compartimento catalítico ( véase fig. 8-18). 45 El único INN autorizado para el tratamiento de la hepatitis C crónica es el dasbuvir, que se une a un sitio de unión de los subdominios palma y pulgar para bloquear un paso antes de la elongación de la cadena de ARN. 599 A diferencia de los IN, los INN seleccionan fácilmente las RAS que no presentan una adaptación o eficacia elevada para la replicación del VHC. El fracaso para lograr la RVS con las primeras combinaciones de AAD que contienen das- buvir se asoció con la aparición de las RAS de NS5B Met414Thr y Ser556Gly en los virus del genotipo 1a ( véase fig. 8-18). 204,598,835 Varios INN de RAS de NS5B aparecen naturalmente en una frecuencia ele- vada. 153 Por ejemplo, se encontró la RAS Ser556Gly en casi el 8% de las secuencias de VHC-1b y un notable 97 (genotipo 4) a 100% (genotipos 2, 3, 5) de otros genotipos clínicamente significativos. 153 Agentes dirigidos al hospedero El VHC tiene un impacto generalizado en el hepatocito infectado, subvirtiendo y reutilizando múltiples vías celulares para apoyar el ingreso, la traducción, la replicación, el ensamblaje y la exportación de viriones. El desarrollo de agentes dirigidos al hospedero (ADH)

los inhibidores de proteasas glecaprevir y voxilaprevir incorporados en los regímenes pangenotípicos aprobados recientemente 382,657 y son efectivos contra RAS comunes producidas en replicones de VHC que representan seis genotipos. 279,590 Inhibidores del factor replicasa NS5A . La NS5A del VHC es una fosfoproteína multifuncional importante para la replicación del genoma vírico, el ensamblaje y la salida de los viriones, así como para la interacción con muchas proteínas celulares esenciales para la replicación del virus, incluyendo la ciclofilina A y la fosfatidilinositol 4-cinasa III α ( véase la sección Agente infeccioso ). 29,50,219,431,644 Se com- pone de tres dominios (D1-D3) separados por secuencias de baja complejidad anclados a las capas de membrana intracelular por una hélice α anfipática N-terminal ( véase fig. 8-18). 576,644,743 Los tres domi- nios también están implicados en la unión y replicación del ARN, así como en el ensamblaje y transporte de las partículas infecciosas a través de la interacción con las gotas lipídicas. 468,644,742,823 Las proteínas NS5A existen como múltiples fosfovariantes y forman dímeros u oligómeros que unen genomas del ARN del VHC a la red membranosa. 45,644,823 La NS5A no era un objetivo obvio para el desarrollo de fármacos anti- virales dada su falta de actividad enzimática y su interacción compleja con las proteínas y los genomas del VHC, así como con las proteínas celulares. Los modelos de replicón del VHC favorecieron una estra- tegia de genética química que permitiera identificar inhibidores de NS5A. 233 El examen de grandes bibliotecas de compuestos mostró una molécula pequeña, el daclatasvir, que suprimió la replicación del VHC y fue seleccionado para mutaciones de la NS5A. 233 Ahora se usan varios inhibidores de la NS5A en combinación con una proteasa NS3/4A o inhibidores de la polimerasa NS5B para el tratamiento de la infección crónica ( véase fig. 8-18). La forma en la que estos inhibidores suprimen la replicación del VHC es poco conocida, pero pueden tener un efecto generalizado sobre los patrones de fosforilación de NS5A 226 y localiza- ción subcelular. 414 Aunque inicialmente se identificaron como inhibi- dores de la replicación del VHC, hoy en día es evidente que también actúan a través de mecanismos adicionales que incluyen un bloqueo rápido e independiente del ensamblaje vírico 54,478 y la transferencia de ARN genómico a los sitios de ensamblaje. 72 Un modo de acción diri- gido al ensamblaje o la exportación de viriones además de la inhibición de la replicación de ARN también es consistente con la reducción ace- lerada de la viremia en pacientes tratados con inhibidores de NS5A 233 y proporcionó la mejor adecuación con los modelos matemáticos que buscan explicar la dinámica vírica. 265 Análisis adicionales sobre la acti- vidad antiviral NS5A en modelos de cultivo celular demostraron que la estabilidad del complejo replicasa es variable entre los virus y está determinada por las diferencias de secuencia en las proteínas NS5A. 52 Como clase, estos inhibidores tienen actividad antiviral pangenotípica que puede ser facilitada mediante la unión a un sitio conservado en monómeros o dímeros NS5A que estabilizan su estructura, evitando cambios conformacionales adicionales importantes para la replicación del virus. 54,233 Las RAS de NS5A se detectan en las cuasiespecies de VHC antes del tratamiento y se amplifican bajo la presión de selec- ción de los inhibidores. Las RAS más potentes que proporcionan resis- tencia a través de cuatro o más genotipos se encuentran dentro del dominio NS5A D1 (93Tyr) o la secuencia de enlace entre D1 y la hélice α N-terminal (31Leu) ( véase fig. 8-18). 45 Se han descrito dife- rencias de genotipo e incluso de subtipo en una diversidad de RAS y en barreras a la resistencia, 836 y pueden estar relacionadas con diferen- cias en las vías evolutivas hacia la resistencia inhibidora observadas en infecciones de genotipo 1a en comparación con 1b durante un ciclo corto de monoterapia con un inhibidor de NS5a (elbasvir). 841 La RAV de NS5A que surgió bajo presión de selección debido al fracaso del tra- tamiento con combinaciones de AAD de generación anterior son muy estables durante años. 383,826 Como se señaló antes, la persistencia de las RAV de NS5A es una consideración importante en la selección de AAD para el retratamiento. La alta tasa de RVS con las combinaciones