Whelan. Virología. Vol 1, 7ed

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Virología. Volumen 1. Virus emergentes

Manifestaciones extrahepáticas La infección crónica por VHC se asocia con una amplia variedad de manifestaciones extrahepáticas que son principalmente de natura- leza inflamatoria. 90 Una característica frecuente de estas afecciones es la inflamación crónica. La crioglobulinemia mixta esencial, una afec- ción en la que los complejos inmunitarios que precipitan por el frío se depositan en múltiples aparatos y sistemas, se asocia con la infección por VHC, aunque otras afecciones inflamatorias pueden estar impli- cadas. A menudo, las manifestaciones incluyen erupción purpúrica, debilidad y dolor en las articulaciones, pero también pueden incluir el síndrome de Raynaud y la vasculitis complicada por glomerulonefritis membranoproliferativa y neuropatía. 91,458,505 La estimulación crónica de los linfocitos B implicados en la crioglobulinemia relacionada con el VHC 651 también puede explicar el riesgo elevado de linfoma no hodgkiniano. 140 La porfiria cutánea tardía (PCT), caracterizada prin- cipalmente por trastornos de la piel (ampollas, hiperpigmentación) y uñas (onicólisis) deterioradas por la exposición al sol y complicadas por cicatrices, se asocia con hepatopatía y es causada por una reduc- ción en la actividad de la descarboxilasa de uroporfirinógeno. Es una enfermedad multifactorial, potenciada por mutaciones en el gen HFE (asociado con la hemocromatosis hereditaria y presente en el 15% de las personas con PCT), así como infección por VHC, abuso de alco- hol y uso de estrógenos, todo lo cual debe evaluarse en las personas que consultan con PCT. 69 La tiroiditis y los anticuerpos antitiroideos se han asociado con la hepatitis C crónica mediante un metaanálisis, aunque el mecanismo continúa sin aclararse. 28 La RVS después de la terapia con AAD puede proporcionar alivio para la crioglobulinemia mixta. 92,126,179,255,650 Sin embargo, las mejorías clínicas e inmunitarias pueden no ser inmediatas. 179 En un estudio, casi el 60% de los pacientes mostraron una resolución com- pleta o parcial de la crioglobulinemia mixta 12 semanas después de completar la terapia. 179 Congruente con la mejoría gradual después de la RVS, los resultados clínicos mejoran con un seguimiento más prolongado. 126,179 La recuperación de los aparatos y sistemas afectados puede no ser uniforme, con menos éxito en la resolución de compli- caciones renales y neurológicas. 126,179 Se ha informado la regresión y la prevención de la recaída del linfoma no hodgkiniano asociado con la terapia con AAD (revisado en ref. 309). DIAGNÓSTICO La infección por VHC se debe sospechar en personas con una hepa- topatía no explicable por otro motivo. En las personas asintomáticas, esta infección debe sospecharse cuando se informen factores de riesgo de infección ( véase la sección Epidemiología ) o en quienes tengan las transaminasas hepáticas elevadas incluso en ausencia de factores de riesgo conocidos, porque la infección es extremadamente prevalente. Debido a factores de riesgo compartidos y a la gravedad de la enfer- medad, el U.S. Public Health Service recomienda realizar la prueba del VHC en todas las personas infectadas con el VIH al ingresar en el sistema de salud. 703 Como más de dos tercios de las personas con infección por VHC en los Estados Unidos nacieron entre 1945 y 1965, el U.S. Public Health Service ha recomendado que todas las personas de esa “cohorte de nacimiento” se realicen una prueba de detección de infección por VHC. 703 El beneficio respecto al costo de las pruebas de cohorte de nacimiento ya se ha demostrado. 635 El aná- lisis retrospectivo mostró que el 68% de las personas con infección por VHC habrían sido identificadas con una estrategia de pruebas de cohorte de nacimiento, mientras que solo el 27% se habría eva- luado con el abordaje basado en el riesgo. 452 Una encuesta reciente de prácticas de detección en 51 países de altos ingresos en el cuartil superior del Índice de Desarrollo Humano (IDH) de las Naciones Unidas reveló riesgos consistentes y recomendaciones con base en la

edad similares a las vigentes en los Estados Unidos. 311 Las recomenda- ciones de detección pueden reconsiderarse en el futuro cercano para poblaciones adicionales. Las simulaciones indican que el cribado ampliado para las personas mayores de 18 años de edad es rentable. 43 El cribado de mujeres embarazadas también está en debate dado el fuerte aumento de las nuevas infecciones por VHC asociadas con el abuso de opiáceos y el riesgo de transmisión vertical. 104,323 Diagnóstico diferencial Otras causas víricas de hepatitis aguda (descritas en Características clí- nicas ) incluyen los virus de la hepatitis nombrados (VHA, VHB con o sin el agente de la hepatitis delta o virus de la hepatitis E), los virus de la fiebre amarilla y una amplia gama de virus con tropismo más amplio, incluido el de Epstein-Barr y el citomegalovirus. En hospe- deros inmunocomprometidos, el adenovirus y otros agentes con tro- pismo amplio también pueden causar hepatitis. Las causas no víricas de hepatitis aguda incluyen leptospirosis, tuberculosis, rickettsia y microorganismos similares a la rickettsia, numerosas toxinas (entre ellas el alcohol, el paracetamol, la isoniazida y la toxina de Amanita phalloides ), la anoxia/hipoperfusión y las enfermedades autoinmuni- tarias. La hepatitis crónica puede ser causada por el VHB y a veces por el VHE (en hospederos inmunocomprometidos), así como por etiologías no víricas (p. ej., toxoplasmosis, hepatitis autoinmunitaria y esteatohepatitis no alcohólica). Diagnóstico de laboratorio Los algoritmos para el diagnóstico de laboratorio de la infección por VHC están disponibles para orientación sobre el uso y la interpre- tación de las pruebas para detectar respuestas serológicas y genomas víricos. 103 La mayoría de las personas recomendadas para la detección del VHC se analizan inicialmente mediante detección de anticuerpos séricos contra el VHC. 103,185 Con mayor frecuencia, se usa el análisis inmunoenzimático (EIA, enzyme immunoassay ) de laboratorio que incorpora proteínas del VHC. 2,185 También se dispone de pruebas de diagnóstico rápido que detectan anticuerpos en sangre total con pun- ción digital o en líquido bucal, que evita la punción venosa y los cos- tosos procedimientos sanguíneos. Una prueba en punto de atención que ofrece un resultado en 20 min con sensibilidad y especificidad similar al EIA está disponible en los Estados Unidos. 413 Un resultado positivo de la prueba para el anticuerpo contra el VHC indica una infección actual aguda o crónica, una infección pasada que se resolvió o un resultado falso positivo. 572 Es necesaria una prueba de ácidos nucleicos (NAT, nucleic acid test ) del VHC para detectar la viremia y así confirmar la infección activa por el VHC y guiar el tratamiento clínico, incluido el inicio del tratamiento contra el VHC. La prueba de ARN del VHC se recomienda para personas con una prueba negativa de anticuerpos contra el VHC que están inmunocomprometidas (p. ej., personas que reciben hemodiálisis cró- nica) o que pudieron haber estado expuestas al VHC en los últimos 6 meses, ya que estos individuos pueden ser negativos para los anti- cuerpos contra el VHC. También se requiere una prueba de ARN del VHC para detectar la reinfección en personas con anticuerpos contra el VHC después de una remisión vírica previa espontánea o relacio- nada con el tratamiento o en lactantes expuestos verticalmente antes de la pérdida de anticuerpos maternos adquiridos por vía transplacen- taria. La NAT cuantitativa o cualitativa con un límite de detección de 15-25 UI/mL o inferior es útil para detectar el ARN del VHC. El genotipo del VHC es una variable importante en las deci- siones de tratamiento con AAD, especialmente en los pacientes con experiencia terapéutica previa o cirrosis que no serán tratados con un régimen pangenotípico. 2,185 El genotipado se realiza con un método (típicamente sonda lineal) dirigido a la 5 ′ NTR para discri- minar con precisión el subtipo 1a del 1b. 118 Un segundo objetivo, ya sea del núcleo o de la región de codificación NS5B, también se incorpora a la prueba. 118