Whelan. Virología. Vol 1, 7ed

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CAPÍTULO 8 • Virus de la hepatitis C

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Caribe

Australasia

Sur de Asia

Asia central

Sudamérica

Este de Asia

Europa central

Europa oriental

Sudeste asiático

Europa occidental

Latinoamérica central

Latinoamérica andina

Latinoamérica tropical

África subsahariana, sur

África subsahariana, este

Asia-Pacífico, alto ingreso

África subsahariana, oeste

= Norteamérica/alto ingreso

África subsahariana, central

Norte de África/Medio Oriente

1a 1b 1 (Otros)

2

3

4 5 6

Mixto/otros

FIGURA 8-14 Distribución global de genotipos del VHC médicamente relevantes. La prevalencia del VHC es más alta y genéticamente más diversa en África. El genotipo 1 prevalece en todo el mundo. El genotipo 3 es dominante en la región del sur de Asia. El genotipo 4 se encuentra casi exclusivamente en el norte de África/Medio Oriente y África subsahariana y las regiones central y oriental (reimpreso de Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2(3):161–176. Copyright © 2017 Elsevier. Con autorización).

para el genotipo 3 en el sur de Asia y el antepasado de los genotipos 1 y 4 en África central estaba en el rango de 800 a. C. -700 d. C. , mien- tras que el genotipo 6 endémico en el sudeste asiático tenía un origen estimado de al menos 2 000 años atrás. 216 Las estimaciones del tACMR para los siete genotipos de VHC varían entre unos 1 000 y 3 000 años atrás. 216,423,442,614,695,704 Estas esti- maciones para genotipos de VHC se encuentran en el mismo marco temporal (o quizá un poco antes) que el estimado del tACMR de 1100-1800 d. C. para los hepacivirus equinos. 216,616 Las estimacio- nes respaldan el concepto de que el VHC ingresó a las poblaciones humanas recientemente, aunque debe reconocerse que la extrapola- ción de las tasas de sustitución a corto plazo para períodos evolutivos más largos tiene limitaciones. Es concebible que el VHC humano se haya originado a partir de un episodio de transmisión entre especies, una posibilidad que parece plausible con el reciente aislamiento de hepacivirus de una variedad de especies muy diferentes. Sin embargo, desde una perspectiva evolutiva, los hepacivirus animales descubier- tos hasta la fecha probablemente estén demasiado lejos de la diversa constelación de genotipos y subtipos de VHC encontrados en huma- nos para tener una relación ancestral. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Infección aguda por virus de la hepatitis C La infección aguda por VHC suele ser asintomática, 134,524 aunque una minoría de personas presentarán síntomas más típicos de hepatitis vírica aguda (malestar, cansancio, anorexia, náuseas, dolor abdominal, icteri- cia, orina oscura y, a veces, heces pálidas). Si bien el VHC puede causar

hepatitis fulminante, esta presentación es inusual. 196,249,334,814,817,825 En general, el período de latencia (según los síntomas o anomalías de laboratorio) es de unas 7 semanas (rango de 1-16 semanas) ( véase fig. 8-6). 524 En muchos casos, el único signo de infección aguda puede ser una elevación de las transaminasas hepáticas. 1,134,793 La mayoría de las exposiciones que llevan a la infección por VHC son percutáneas ( véase la sección Transmisión ), después de lo cual se presume que ocurre una infección hematógena del hígado. La viremia es detectable a los pocos días 524 y alcanza niveles de 1 5 -10 7 UI/mL en semanas ( véase fig. 8-6). Una disminución de la viremia 1-2 sema- nas después se asocia con la expansión de linfocitos T específicos del VHC y, en algunos individuos, un aumento súbito de la con- centración de transaminasas hepáticas en la sangre ( véanse la sección Respuesta inmunitaria y fig. 8-6). Se cree que este fuerte aumento de la alanina-transaminasa es el resultado de la citólisis inmunomediada por respuestas adaptativas, ya que el virus no se considera directa- mente citopático. 9,134,197,524,684 Los linfocitos T CD8 + citotóxicos específicos del VHC se detectan en individuos que se curan de la infección independientemente de si se observa un aumento agudo de la transaminasa. 748 Esto sugiere que el control de la infección puede estar mediado en algunos individuos por mecanismos no citotóxicos que implican la producción de citocinas antivíricas. 748 El mecanismo de lesión hepática de fase aguda, cuando se observa, probablemente sea complejo. Un estudio reciente estableció una asociación entre el genotipo IFNL4 del hospedero y los síntomas de la hepatitis C aguda que podría explicar la mayor tasa de remisión espontánea observada en algunos pacientes con enfermedad sintomática. 565 Un patrón de viremia de baja oscilación puede persistir incluso durante 1 año hasta la resolución ( véase fig. 8-6). 275,479 La inmuni- dad protectora esterilizante es poco habitual después de la resolución