Whelan. Virología. Vol 1, 7ed

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Virología. Volumen 1. Virus emergentes

indica una protección inmunitaria similar a la observada en humanos y chimpancés reinfectados. 588 Los virus de la hepatitis aislados en ratas son hepatotrópicos, tienen el potencial de persistir en su especie hospe- dera y dependen de miR-122 para la replicación. 764 La transmisión del hepacivirus de la rata a ratones produjo una infección transitoria que persistió con el agotamiento mediado por anticuerpos de linfocitos T CD4 + . 60 La persistencia natural del virus en las ratas se asoció con un defecto en la inmunidad de los linfocitos T en la fase aguda. Es impor- tante destacar que la vacunación con un adenovirus recombinante que expresa las proteínas no estructurales protegió a la mayoría de las ratas de la persistencia, y el agotamiento mediado por anticuerpos de linfoci- tos T CD4 + y CD8 + anuló la protección o la resolución tardía. 282 Estos modelos están surgiendo como un nuevo e importante método para comprender los defectos en la inmunidad que conducen a la persisten- cia y cómo pueden evitarse mediante la vacunación. La morbilidad y la mortalidad causadas por la infección por VHC están relacionadas principalmente con insuficiencia hepática o cáncer de hígado como resultado de una infección crónica. En los Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) esti- man que la infección crónica por VHC contribuye con 15000 muer- tes al año, es la principal causa de insuficiencia hepática que conduce al trasplante y en 2007 desbancó al VIH como causa de muerte. 187,448,810 De 2012 a 2013, el número anual de muertes relacionadas con el VHC superó a otras 60 enfermedades infecciosas notificables a nivel nacional combinadas (fig. 8-11). 446 La morbilidad y la mortalidad hepáticas relacionadas con el VHC aumentan con la edad y la mayor duración de la infección por VHC, y se espera que aumenten en las décadas por venir. Se pronostica que la insuficiencia hepática y el cáncer relacionados con el VHC aumentarán hasta 2020-2023 sin un tratamiento ampliamente generalizado. 142 Esta tendencia puede verse exacerbada por la falta de identificación y tratamiento de pacientes con hepatopatías avanzadas, incluyendo fibrosis y cirrosis. 250,364,515 Se prevé que la mortalidad relacionada con el hígado aumente de 146667 casos en 2000-2009 a 283378 en 2020-2029 en los Estados Unidos. Están surgiendo estimaciones globales de la carga de enfer- medad relacionada con el VHC a nivel de cada país. 105 Estas sugieren una tendencia similar a la predicha para los Estados Unidos, donde la mortalidad asociada con la infección por VHC continúa aumen- tando hasta 2030, con la excepción de un pequeño número de países con tasas de tratamiento con AAD más altas. 105 EPIDEMIOLOGÍA Morbilidad y mortalidad

Las personas infectadas con el VHC tienen un mayor riesgo de mortalidad por causas distintas a la insuficiencia hepática. En un estudio, se compararon 10259 donantes de sangre positivos para anticuerpos contra el VHC con los donantes pareados por año de donación, edad, sexo y código postal y se les siguió durante una media de 7.7 años. 271 En comparación con los donantes no infec- tados con VHC, el riesgo de muerte fue 3.13 veces mayor en los donantes infectados con VHC, quienes tenían más probabilidades de morir por acontecimientos relacionados no solo con el hígado, sino también con drogas/alcohol, traumatismos/suicidios y causas cardio- vasculares. Las personas con infección por VHC también tienen un riesgo mucho mayor de algunas afecciones médicas, como la vasculitis crioglobulinémica mixta y la porfiria cutánea tardía ( véase la sección Características clínicas ). 147 El grado en que la infección por VHC con- tribuye a síndromes médicos menos específicos, como fatiga crónica/ artritis o enfermedad mental es más difícil de establecer. Prevalencia y seroepidemiología Transmisión La exposición percutánea a sangre contaminada es, con mucho, el modo más frecuente de transmisión del VHC a nivel mundial. El estu- dio de la bibliografía epidemiológica ha establecido que las medidas inadecuadas de control de infecciones, incluyendo la reutilización de agujas para prácticas médicas y no médicas, son un riesgo significa- tivo de transmisión del VHC en muchas regiones en desarrollo del mundo. 131,355,692 El uso de drogas inyectables es un modo dominante de transmisión del VHC a nivel mundial, especialmente en países con programas de detección bien establecidos para hemoderivados y una baja incidencia de infección. 131,355,692 El tamaño del inóculo transmi- tido es un factor significativo que determina si la infección está esta- blecida. Los títulos de ARN del VHC varían de 5 a 7-log 10 copias/mL de suero o plasma, por lo que casi todos los episodios transfusionales con grandes volúmenes de hemoderivados contaminados dan lugar a infección. 183,795 El riesgo de infección con un inóculo muy pequeño es evidente en los estudios de chimpancés, donde cantidades bajas de ARN del VHC (~10-100 copias) similares a las que se pueden encontrar en una aguja contaminada son suficientes para iniciar una infección productiva. 87,343,455,787 Se ha estimado el riesgo de serocon- versión del VHC después de un accidente percutáneo que involucra a trabajadores sanitarios en los Estados Unidos en 1.8%, 768 aunque un análisis más reciente de 1361 exposiciones mucocutáneas y percutá- neas entre trabajadores sanitarios en un gran centro médico académico durante 13 años mostró una tasa de seroconversión menor del 0.1% relacionada con la transmisión de sangre. Además de la cantidad y el título de material infeccioso transferido, la seroconversión también está determinada por el tipo de lesión (superficial o profunda) y el

30000

Otras infecciones nacionalmente notificables*

25000

FIGURA 8-11 Número anual de muertes asocia- das con el VHC y todas las demás enfermedades infecciosas de notificación nacional* enumeradas como causas múltiples de muerte en los Estados Unidos entre 2003 y 2013. *Sin hepatitis C. La lista de otras 60 enfermedades infecciosas de notificación nacional se obtuvo del Centers for Disease Control and Prevention National Notifiable Diseases Surveillance System Web site (tomado de Ly KN, Hughes EM, Jiles RB, et al. Rising mortality associated with hepatitis C virus in the United States, 2003–2013. Clin Infect Dis 2016;62(10):1287–1288, con autorización).

20000

15000

Hepatitis C

10000

Número de muertes

5000

0 2003 2004

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013