Westover. Neurología de bolsillo_3ed

Dx: análisis: BHC, Quím 1 0, EGO, RxT, cx sangre × 2, coags. Considerar PPD, VIH, VSG, PCR, más estudios para infección sistémica dependiendo del hx clínico. PL con presión de apertura, recuento de células y dif, proteína, glucosa, tinción de Gram y cultivo. Considerar pruebas adi cionales: RCP viral incluyendoVHS u otros virus, tinción de hongos, BAR, tinta china,VDRL, PCR de Lyme, aglutinación de látex para infecciones bacterianas específicas según la historia clínica. Cuando se recomienda TAC cerebral antes de la PL: ↓ PC, crisis, estado inmunocomprometido, examen neurológico anormal y papiledema. Si se hace TCC antes de la PL, se deben realizar hemocultivos e iniciar una cobertura antibiótica empírica inmediata (es decir, no esperar a la PL para iniciar los antibióticos) ( NEJM 200 1 ;345(24): 1 727- 1 733). Rx: el tx de la meningitis bacteriana debe ser definido por el escenario clínico, la edad del pt y las alergias (ver Tabla). En pts c/alergia severa a la penicilina, debe considerarse moxifloxa cino (400 mg IV OD) + vancomicina. En el caso de S. pneumoniae c/susceptibilidad interme dia, complementar la cobertura empírica con rifampicina. También, considerar rifampicina + vancomicina y dexametasona, ya que dexametasona puede perjudicar la penetración de van comicina en el SNC, o tras una respuesta inadecuada a vancomicina después de una cefalos porina de 3.ª gen. Complicaciones de la meningitis/encefalitis Los pts c/meningitis/encefalitis corren el riesgo de sufrir las siguientes complicaciones: • Edema cerebral: ver “Manejo del aumento de la presión intracraneal”—LCE. • Hidrocefalia comunicante: ver “Manejo de la HSAa”. • Estado epiléptico: ver la tabla “Manejo del EE”. • Absceso cerebral: considerar la aspiración y el drenaje quirúrgico. • Vasculitis cerebral: considerar el tratamiento con altas dosis de metilprednisolona. Para una discusión más detallada, ver meningitis, encefalitis y absceso cerebral. Estado epiléptico: ver la sección EE en Crisis y epilepsia . Sx: diversas causas y sx clínicos, incluidos falta de respuesta, ↓ PC, y movimientos rítmicos repetitivos. Alrededor de 7% de los casos deTCG evolucionará a EE ( J Intensive Care Med 2007;22(6):3 1 9-347). Dx: el dx de EE puede dividirse en EE convulsivo y no convulsivo. El EE convulsivo se basa en la actividad convulsiva bilateral > 5 min o ≥ 2 crisis con recuperación incompleta de la conciencia entre ellos. El EENC es un dx electrográfico. El dx de EE refractario es la falla de la suspensión de una crisis al añadir un agente de primera línea ( Neurocrit Care 20 1 2; 1 7( 1 ):3-23). Análisis: BHC, Quím 7, Mg 2 + , Ca 2 + , PO 4 − , glucosa en el dedo, concentraciones de FAE, TAC y EEG. Basado en el Hx y los sx, se debe considerar la posibilidad de realizar una RM, PL, un examen toxicológico completo y un estudio infeccioso sistémico. Los pts c/EER deben ser mo nitorizados de forma continua c/EEG.

UN 1 - 1 2

Manejo del estado epiléptico

Medicamento Dosis

Lorazepam 0. 1 mg/kg hasta 4 mg a Midazolam 1 0 mg IM una vez a Fenitoína/Fos

Estado epiléptico

20 mg/kg de carga IV b (Nivel: 1 0-20 μg/mL) 30 mg/kg de carga IV b (Nivel: 50- 1 00 μg/mL)

Valproato

Levetiracetam 60 mg/kg de carga IV b

Propofol 1 -2 mg/kg + infusión 0-83.3 μg/kg/min Midazolam 0.2 mg/kg de carga IV + infusión a 0. 1 mg/kg/h Pentobarbital 5 mg/kg/sobre 1 0 min + infusión a 1 -5 mg/kg/h

Estado epiléptico refractario

a NEJM 20 1 2;366(7):59 1 -600. b NEJM 20 1 9;38 1 (22):20 1 3-2 11 3.

Rx: el tratamiento del EE inicia con la determinación de la causa del EE y el inicio del tx específico de la etiología. El tx del EE comienza con BZD, ya sea lorazepam IV o midazolam IM. En el estudio RAMPART, el tx prehospitalario con cualquiera de los dos agentes fue eficaz para el tx del EE ( NEJM 20 1 2;366(7):59 1 -600). En ESETT, el estado epiléptico establecido se produce con un tx c/una BZD y a continuación se debe cargar con fos/fenitoína,VPA o LEV. La elección del agente debe adaptarse al mejor perfil de seguridad individual, ya que el cese del EE y los perfiles de eventos adversos son similares ( NEJM 20 1 9 ;38 1 (22):20 1 3-2 11 3). Los pts con EE refractario que no responden al tratamiento anterior deben ser intubados, ventilados y tra tados con un anestésico intravenoso (ver Tabla) y la monitorización con EEGc para garantizar el cese de las crisis.