Westover. Neurología de bolsillo_3ed

UN 1 -9 • Calcular el volumen de la HIP = (a × b × c)/2, donde a = longitud, b = ancho y c = nú mero de cortes en el cerebro de la TAC multiplicado por el grosor del corte en cm. Rx: ver la tabla “Manejo de la HIP” para un enfoque sistemático. En el caso de un efecto de masa significativo, considerar la posibilidad de utilizar agentes osmóticos y solución salina hipertónica (ver la tabla “Manejo escalonado de la hipertensión intracraneal”). Evitar los corticoesteroides. Considerar el ingreso en una UCI para una estrecha vigilancia ( NEJM 200 1 ;344( 1 9): 1 450- 1 460; Lancet 2009;373: 1 632- 1 644). Hemorragia subaracnoidea aneurismática La HSA se clasifica en aneurismática y no aneurismática. Sx: la HSA se presenta c/cefalea en trueno, N/V, fotofobia, rigidez de cuello, ↓ PC súbita y crisis. Factores de riesgo: edad, HTN, sexo femenino, consumo de tabaco, herencia familiar y EtOH. Dosificación del agente para la reducción de la PA • Labetalol: dosis intermitentes en bolo de 10-20 mg o goteo continuo (2-8 mg/min) • Nicardipino: 5 mg/h incrementado en 2.5 mg/h q15min hasta un máximo de 15 mg/h • Esmolol: 250 μg/kg como carga; uso de mantenimiento, 25-300 μg/kg/min. • Enalaprilat: 0.625-5 mg IV q6h • Hidralazina: 5-20 mg IV q30min • Clevedipina 1 mg/h incrementada en 1-2 mg/h q90s hasta un máximo de 12 mg/h Dx: laTAC/ATC cerebral es esencial. LaTCSC tiene una sensibilidad de casi 1 00% para detectar la HSA en las primeras 6 h. Si la TCSC es negativa, la PL es obligatoria para hacer el dx y debe analizarse la presión de apertura, las células, los eritrocitos y leucocitos, la proteína, la glucosa, e inspeccionar la xantocromía. La ATC no invasiva tiene ↑ detección de aneurisma; sin embargo, la ASD es el estándar de oro. Si no se detecta un aneurisma claro en la ATC, es necesario realizar una ASD. Clasificación de la gravedad de la HSA Puntuación de Hunt y Hess a Escala de Fisher modificada b Grado 1 Asintomático Grado 0 No hay HSA ni HIV Grado 2 Cefalea severa, meningismo, sin déficit neurológico Grado 1 HSA mínima/delgada, sin HIV Grado 3 Somnolencia, déficit neuroló gico focal leve Grado 2 HSA mínima/delgada, con HIV en ambos ventrículos laterales Grado 4 Hemiplejia estuporosa, mode rada o grave Grado 3 HSA gruesa sin HIV Grado 5 Coma, postura descerebrada Grado 4 HSA gruesa sin HIV en ambos ventrículos laterales a Reproducida de HuntWE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg . 1 968;28( 1 ): 1 4-20. Copyright © 1 968 American Association of Neurological Surgeons. b Reimpresa con permiso de Claassen J, Bernardini GL, Kreiter K, et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke . 200 1 ;32(9):20 1 2-2020. doi: 1 0. 11 6 1 /hs090 1 .095677 Análisis: BHC, Quím 7,TP-INR,TPT, muestra de banco de sangre, dímero D , fibrinógeno, PFP, un ECG, troponina, ECO, y RxT. La monitorización adicional incluye el DTC diario, electroencefalo grama y monitorización de la PIC en los casos apropiados. En caso de cambios en la exploración, se debe considerar la repetición de laTCSC/ATC por el desarrollo de complicaciones. Tras el dx de una HSAa, el manejo médico y quirúrgico en la UCI neurológica debe ser simultáneo y compartido entre los expertos de la UCI y los de neurocirugía.Consultar el capítulo de Neurología intervencionista para el manejo médico y quirúrgico agudo. Manejo de la HSAa La HSAa no curada tienen un riesgo ↑ de resangrado; por lo tanto, el paso más importante es el tx urgente de los sx neuro del aneurisma. Los pts con HSAa también tienen riesgo de ICR, trastornos del Na, hidrocefalia y complicaciones cardiopulmonares.

Tratamiento de la HSAa

Parámetro

Tratamiento

Tx previo al aneurisma: PAS < 1 60 mm Hg o PAM < 11 0 mm Hg a Tx posterior al aneurisma: PAS < 1 80 mm Hg en dis cusión con neurocirugía

Clínica

Presión arterial

> 60 mm Hg > 20 cmH 2 O

PPC PIC

Mantenimiento de la euvolemia a

Estado del volumen

Fiebre

Eutermia (37.0 °C)