Westover. Neurología de bolsillo_3ed

Hemorragia intraparenquimatosa (HIP), coloquialmente hemorragia intracerebral Sx: varía según la localización en el SNC. Puede incluir paresia, pérdida sensorial, afasia, déficit del campo visual, desviación de la mirada, negligencia, PCa, cefalea, n/v, ataxia y dismetría. Dx: TAC/ATC de cabeza y cuello.Anotar la localización de la HIP, el tamaño, el efecto de masa, la presencia de HIV y la presencia de fuga de contraste (signo de punto positivo).Buscar una angiografía convencional en casos seleccionados para evaluar una malformación vascular, un aneurisma o una vasculopatía que no se haya visto en la ATC. La HIP HTNsiva se localiza comúnmente en el GB, el tálamo, el puente y el cerebelo. La HIP lobular debe hacer que se evalúe la angiopatía amiloide o una anomalía estructural subyacente. Considere la posibilidad de realizar una RM cerebral ampliada para evaluar una lesión masiva subyacente o una anomalía vascular. Etiologías: HTN, angiopatía amiloide, aneurisma, malformación vascular, traumatismo, neoplasia, TSV, conversión hemorrágica del ictus, vasculitis, coagulopatía, cocaína, anfetaminas, alcohol, diversas infecciones, entre otras. • Análisis : BHC, Quím 7,TP-INR,TPT, muestra de banco de sangre, dímero D , fibrinógeno, PFP. Si INR > 1 .5 o uso reciente de heparina u otro anticoagulante, corregir coagulopatía de inmediato. Estabilidad TCC en 6 h. ATC inmediata si cambio en examen neurológico. Manejo de la hemorragia intraparenquimatosa Parámetro Tratamiento Presión arterial PAS < 1 40 mm Hg a a menos que la PAS > 220 en el momento del ingreso, entonces reducir un 25% Crisis Considerar el tratamiento con FAE IV si hay crisis activas (ver “Estado epiléptico”) Considerar EEG si hay un alto riesgo de crisis Edema cerebral Manitol 1 g/kg IV q6h O 23.4% SSH q6h (ver “Manejo de la presión intracraneal”) Rx neuroquirúrgico Consultar el tratamiento neuroquirúrgico de la HIP Anticoagulante Agente de reversión Heparina Protamina 1 mg/ 1 00 U de heparina administrada en las últimas 4 h Lovenox b Si es < 8 h, dar 1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina Si > 8 h, dar 0.5 mg de protamina por mg de enoxaparina Warfarina Concentrado de complejo de protrombina (la dosis varía) PFC 2-6 U Vitamina K 1 0 mg × 1 tPA Fibrinógeno recombinante si está disponible Crioprecipitado Inhibidor directo de Xa c Si está disponible:Andexanet alfa (inicio a los 2 min, anticoagulación de rebote a las 2 h) • Dosis baja si se trata de un inhibidor de Xa de baja dosis o ≥ 8 h desde el inhibidor de Xa: andexanet (400 mg en 15 min y luego 4 mg/min durante 120 min)

UN 1 -8

• Dosis alta si el inhibidor de Xa de dosis alta de < 8 h desde el inhibidor de Xa: andexanet (800 mg durante 30 min y luego 8 mg/min durante 120 min) Si no está disponible: concentrado de complejo de protrombina Si está disponible: 5 g de idarucizumab Si no está disponible: concentrado de complejo de protrombina

Inhibidor de la

trombina (p. ej., dabigatrán) c

Antiplaquetario Desmopresina IV 0.4 μg/kg × 1

La transfusión de plaquetas puede ser perjudicial d

DVE: indicaciones: PC, hidrocefalia radiográfica o HIV que obstruye el 3.º o 4.º ventrículo. Si se produce una obstrucción por el DVE,Tx c/tPA, se puede suministrar 1 mg q8h hasta 1 0 dosis después de descartar una malformación vascular/contribuyente estructural ( Lancet 20 1 7;389:603- 6 11 ). Debe realizarse una TCC después de la 1 .ª dosis. HIP supratentorial: indicaciones: poco definidas. En el contexto de una hemo rragia de nueva aparición, ↓ PC, localización superficial o si/sx radiográficos de hernia, considerar consulta quirúrgica. No hay p/d beneficio de evacua ción quirúrgica de la HIP de los ganglios basales, talámicos y pontinos. HIP infratentorial: indicaciones: HIP cerebelosa > 1 4 cm 3 o 3 cm de diámetro, ↓ PC, obstrucción ventricular o desplazamiento del tronco cerebral ( Stroke 20 1 5;46(7):2032-2060).

Quirúrgico

a NEJM 20 1 5;368(25):2355-2365. b El fabricante recomienda el uso de protamina para revertir la enoxaparina, pero no se ha establecido su eficacia. c CCP puede ser efectivo según estudios in vitro, no se cuenta con estudios en humanos ( Am J Hematol 20 1 2;87(S 1 ):S 1 4 1 -S 1 45). d El ensayo PATCH fue un ECA (n = 1 90) en el que los pts con HIP que tomaban antiagregantes plaquetarios (ASA, clopidogrel o dipiridamol) fueron asignados al azar a transfusión de plaquetas frente al tratamiento estándar. El grupo tratado con plaquetas mostró mayores probabilidades de muerte y dependencia a los 3 meses (aOR 2.05) en com paración con el control. La transfusión de plaquetas fue inferior al tratamiento estándar ( Lancet 20 1 6;387:2605-26 1 3).