Westover. Neurología de bolsillo_3ed

• Hipodensidad > 1/3 del territorio ACM • Evidencia de hemorragia • Uso de HBPM terapéutica en las 24 h anteriores o uso de inhibi dores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en las 48 h anteriores • INR > 1.7,TP > 15,TPT > 40, Plt < 100, otra diátesis hemorrágica conocida

Imágenes

• Aneurisma intracraneal no tratado y no roto ≥ 10 mm • Específico para 3-4.5 h de UVN • Edad > 80 años • Uso de anticoagulantes orales al margen del INR • NIHSS > 25 • Combinación de ictus isquémico previo y DT2

Hematoló gico

UN 1 -7

Administración de tPA IV • Análisis inicial y pruebas de laboratorio como ya se ha descrito. Lista de verificación de contraindicaciones. Comprobar dos veces la ventana de tiempo ( < 4.5 h). Obtener el consentimiento del pt o su familia. • Dosis de tPA : 0.9 mg/kg c/dosis máxima de 90 mg. Administrar 1 0% en bolo IV durante 1 min y el resto durante 60 min. • Mantener el objetivo de PAS < 1 80, PAD < 1 05. Si es necesario bajar la PA, usar labetalol 5-20 mg IV q 1 0-20min o nicardipina en infusión 5- 1 5 mg/h.Vigilar al pt en la UCI o unidad de atención especializada para ictus por al menos 24 h. Evitar las punciones arteriales, la anticoagulación y los antiagregantes plaquetarios durante 24 h. Durante las primeras 24 h después de la administración del tPA, comprobar la PA cada 1 5 min por 2 h, luego cada 30 min por 6 h y luego cada 1 h por 24 h después de comenzar Rx. • TAC cerebral de seg a las 24 h.TAC inmediata si hay cambios en el examen neurológico. • Cuando se estabiliza: examen de rutina. (Ver capítulo de Neurología vascular ). Terapia de revascularización aguda en el ictus isquémico agudo Selección: debe considerarseTEV en pts con oclusiones de vasos grandes (OVG) en las últimas 24 h. Ver el capítulo de Neurología intervencionista para más detalles. Preparar al pt para tPA IA/trombólisis mecánica: si el pt es candidato aTEV, contactar con un neurointervencionista o un centro con servicio de neurointervención. Mantener la saturación de O 2 > 92%, manejar sin intubación si es posible, para acelerar el tiempo de reperfusión. Mante ner al pt NPO. Evitar Foley, NGT, catéteres femorales, línea A, o línea venosa central a menos que sea necesario. No administrar heparina. No ↓ PA a menos que IM o PA > 220/ 1 20 (o > 1 85/ 11 0 si tPA IV dado). Si es necesario bajar la PA, utilizar labetalol 5-20 mg IV q 1 0-20 min o nicardipino IV 5- 1 5 mg/h. Monitorizar la PA cada 1 5 min o continuamente. El pt necesitará 24 h de observación en la UCI. Para los cuidados posteriores a la trombólisis, ver los capítulos de Neurología vascular y Neurología intervencionista . Tratamiento quirúrgico del ictus isquémico agudo La craniectomía descompresiva (CD) es útil en el manejo del edema cerebral secundario a un IIA que causa hernia cerebral. Aquellos que recibieron CD tuvieron más probabilidades de sobrevivir (OR = 0. 1 7; IC 95%: 0. 1 0-0.29), aunque a expensas de más pts c/Rm = 4 a los 1 2 meses (OR = 4.43; IC 95%: 2.27-8.66) ( Intern Med J 20 1 5;45(7):7 11 -7 1 7).

Criterios para la craniectomía tras un ictus isquémico agudo

Infarto maligno de la ACM a

Gran infarto cerebeloso b

Edad 1 8-80 años Disminución de PC Tiempo de inicio hasta la descompresión quirúrgica < 48 h Infarto de la ACM de gran volumen definido como: • Clínica: NIHSS ≥ 16 Y uno de: • TAC > 50% del territorio de la ACM infartado • RM > volumen del infarto > 145 cm 3

Edad 1 8-80 años Disminución de PC Evidencia radiográfica de: • Desplazamiento del 4.º ventrículo • Desplazamiento de la cisterna prepontina • Hidrocefalia • Deformación del tronco cerebral

Criterios de exclusión: Mal estado funcional premórbido (Rm ≥ 2), ambas pupilas fijas y dilatadas, coagulopatía irre versible conocida a Vahedi et al. Stroke 2007;38(9):2506-25 1 7; Hofmeijer J, et al. Lancet 2009;8(4):326-333; Juttler E, et al. Stroke 2007;38(9):25 1 8-2525. b Koh et al. Stroke 2000;3 1 (9):2062-2067. Trombosis del seno venoso cerebral Consultar el capítulo de Neurología vascular para la atención y la manejo deTSVC. Hemorragia intracraneal La hemorragia intracraneal puede dividirse en HIP, HSA, HIV, HSD y HE. Debido a su asociación con LCE, HSD y HE, el mnj se puede encontrar en la secciónTCE.