Westover. Neurología de bolsillo_3ed

Análisis: ver “LCE moderada-grave”. Rx: el tx de la LM depende del manejo médico y quirúrgico. Se debe consultar a neurocirugía para una estabilización quirúrgica inmediata. El tx médico se centra en la estabilización hemodinámica, la reversión de la coagulopatía y la prevención de lesiones secundarias. En un pt inestable, debe excluirse el diagnóstico de otros estados de choque, como hemo rrágico, obstructivo o cardiógeno, antes de determinar el dx de choque espinal. Dosificación del vasopresor

UN 1 -6

Fenilefrina (FF): 1 0-300 μg/min Norepinefrina (NE): 3-30 μg/min Dopamina (DA): 2-20 μg/kg/min • Tx específico para LM:

• Choque espinal: la pérdida de la inervación simpática provoca ↓ FC y ↓ PA. El tx del CE incluye la expansión de volumen, la restauración del tono vascular y el impulso cronotrópico. • Precarga: reanimación de volumen con soluciones isotónicas (p. ej., 0.9% SN).Evitar soluciones hipotónicas. • Perfusión espinal: presión de perfusión espinal (PPE) = PAM – P LCR . Evitar ↓ PA que puede ↑ isquemia espinal. 2 revisiones sistemáticas apoyan ↑ PA para evitar el empeoramiento neurológico tras la LM, que puede tener el mayor impacto en las pri meras 72 h ( J Intensive Care Med 2018;33(1):3-15; Neurosurg Focus 2017;43(5):E20); sin embargo, no hay ECA que apoyen esta práctica. Después de descartar otras formas de choque que pueden verse exacerbadas por la ↑ PA, considerar mantener una PAM > 85 mm Hg durante 5 d. • Glucocorticoides: con base en las recomendaciones de las guías, no se recomienda el uso de glucocorticoides en la LM traumática ( Clin Spine Surg 2017;30(4):93-105). • Casos especiales: compresión neoplásica de la médula espinal; • Los glucocorticoides pueden tener un papel en la compresión neoplásica de la médula espinal. Dexametasona (existe controversia para la compresión medular trau mática pero no para la neoplásica) 10 mg IV y luego 4 mgVO qid × 3 d, seguido de disminución gradual ( Clin Spine Surg 2017;30(4):156-163). Consultar con neurocirugía para una posible descompresión quirúrgica. N EUROLOGÍA VASCULAR AGUDA Ictus isquémico agudo (IIA) Ictus: debido a una oclusión cerebrovascular por isquemia 2/2.Típicamente, trombótica o em bólica. P/c variedad de sx neurológicos, incluidas paresia, hipoestesias, afasia, disartria, desviación de la mirada, ataxia e inestabilidad de la marcha. Los sx suelen ser de inicio agudo pero pueden fluctuar o “ir y venir” durante varios días. Factores de riesgo : edad,HTAS,hiperlipidemia, tabaquismo,DT2,hipercoagulabilidad, arritmias cardia cas (p. ej., fibrilación auricular), miocardiopatía, valvulopatía, entre otros muchos. Evaluación de los IIA: • Determinar la hora de la última vez que se vio normal (UVN). Si el pt se despierta con sx, la UVN es la última vez que se le vio bien, no la hora del descubrimiento. • Obtener la escala de ictus del NIH (NIHSS) y documentar los signos vitales y la hora. • Determinar si el pt cumple los criterios para tPA IV o contactar con el servicio de neu rointervención para considerar trombectomía endovascular (TEV). tPA IV Indicaciones: edad ≥ 1 8 años; déficit neurológico significativo que se prevea que produzca una discapacidad a largo plazo; tiempo de inicio claramente definido como < 4.5 h. La TAC cerebral no muestra hemorragia ni un nuevo infarto bien establecido ( NEJM 2008;359(26):2839). Lista de verificación de seguridad para la administración de tPA Contraindicaciones absolutas Parámetros de precaución de tPA Clínicas • Enfermedad cerebral estructural • ↓ PA: puede utilizarse la infusión de NE, FF o DA. • ↓ FC: DA más que NE puede proporcionar ↑ FC.

• Traumatismo significativo o cirugía mayor < 15 d • Punción arterial no compresible en los 7 días anteriores • Sx menor o que mejora significativamente • Glucosa < 50 mg/dL • Embarazo • Crisis al inicio del ictus • Antecedentes de hemorragias GI/ GU significativas previas

previa conocida, incluidos HIP, aneurisma cerebral, MAV, tumor • Ictus,TCE, procedimiento intracra neal/espinal < 3 meses • Presentación preocupante de HSA, endocarditis infecciosa o disec ción aórtica • Hemorragia activa o GI/GU < 22 d • PAS > 185, PAD > 110 a pesar del tratamiento