Westover. Neurología de bolsillo_3ed

Tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave

Parámetro Objetivo Fisiológico Objetivo del PAM Edad 50-70 ≥ 1 00; edad 1 5-49; ≥ 70 ≥ 11 0 a Objetivo PPC 60-70 mm Hg a Objetivo PIC < 20-25 cm H 2 O a Oxigenación O 2 sat > 94%; PaO 2 > 60 mm Hg b Fiebre Mantener 37 °C c (ver tabla “Manejo de escalofríos”) Análisis PaCO 2 35-40 mm Hg-evitar la hiperventilación en las primeras 24 h a Sodio sérico 1 35- 1 50 mmol/L Manejo de la glucosa Objetivo 1 40- 1 80 mg/dL d Coagulopatía Objetivo INR < 1 .4; PLT > 1 00 Manejo Antifibrinolíticos En 3 h de la lesión, ácido tranexámico 1 g en 1 0 min seguido de 1 g a lo largo de 8 h e Reversión de anticoagulantes Ver “Manejo de la HIP” Profilaxis con FAE LEV 500 mg IV BID O PHT (fenitoína) 1 00 mg IV q8h × 7 d a Considerar la monitorización del EEGc Profilaxis de la TVP HBPM o heparina SC tras 24-48 h de ingreso con estabili dad hemorrágica demostrada en imágenes f Nutrición La alimentación enteral, al menos al quinto día, se asocia con una reducción de la mortalidad a La alimentación yeyunal transgástrica reduce la incidencia de NAR a a Neurosurgery 20 1 7;80( 1 ):6- 1 5.

UN 1 -3

b J Neurotrauma 2007;24(S 1 ):S 1 - 1 06. c Neurosurgery 2002;97(2):326-336. d J Trauma 2005;58( 1 ):47-50. e Lancet 20 1 9;394: 1 7 1 3- 1 723. f Neurocrit Care 20 1 6;24( 1 ):47-60.

Rx: el tx de ↑ PIC depende de atender la causa. En los casos en los que el manejo quirúrgico no está indicado, se debe instituir el siguiente enfoque escalonado para el mnj de ↑ PIC. Consultar a neu rocirugía para un posible DVE o monitor de PIC, hemicraniectomía o descompresión de la fosa p. Cómo determinar la brecha osmolar: B osmolar = medición – osm sérica calculada. Osm sérica calculada = 2Na + NUS/2.8 + Glu/ 1 8. Revisar Quím 7, osmolaridad sérica q6h.

Manejo por niveles de la hipertensión intracraneal

Objetivo de PIC < 20-25 mm Hg; objetivo de PPC > 60-70 mm Hg; sat O 2 > 94%; mantener el objetivo de sodio 1 35- 1 50; objetivo de PaCO 2 35-40 mm Hg; CC > 30°; posición de la cabeza en la línea media; tratar los escalofríos (ver tabla “Manejo de los escalofríos”). Tratar las crisis si están presentes; evitar la coloca ción de líneas centrales en las venas yugulares internas. Considerar la posibilidad de reducir la PEEP si el pt no está hipoxémico. Osmoterapia: • SSH 7.5% o 23.4% de solución salina, administrar 30 mL × 1 por vía central durante 20 min, seguido de 15-30 mL q6h; SSH 3% administrar 100-200 cc IV si aún no se ha conseguido el acceso central (mantener para Na > 160) • Manitol 0.25-1 g/kg IV q6h (mantener para osm sérica > 320, o brecha osm > 16) Aumentar la sedación (p. ej., propofol 0-83 μg/kg/min) Derivación de LCR (colocación de DVE)

General

Nivel 1

Nivel 2 Aumentar la sedación (ver arriba) Parálisis neuromuscular

Hiperventilación PACO 2 ~32 solo como puente a una terapia más definitiva

Nivel 3 Hemicraniectomía descompresiva

Coma de pentobarbital (5-20 mg/kg en bolo y luego 1 -4 mg/kg/h dirigido a la me jora de la PIC y a la supresión de las ráfagas del EEGc) Hipotermia terapéutica (objetivo 35 °C) El manejo del TCE con monitorización multimodal, incluidas la monitorización de la tensión de oxígeno del parénquima, la microdiálisis cerebral y la monitorización de la temperatura, puede añadir más complejidad al algoritmo anterior.