Wegner. Fracturas en niños

Síndromes de compartimientos

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Notas y relaciones públicas. Los padres de un niño con isquemia tar- díamente advertida piensan casi siempre que esa catástrofe es culpa de alguien, y llevan el caso a litigio. Es necesario llevar notas escrupulo- sas y cada vez que se atienda al niño se registrarán por escrito los ha- llazgos y la hora. Debe consignarse todo porque todo tiene importancia. El caso puede llevarse a un tribunal y por ello el médico y sus colegas necesitan ayuda del tipo que aporte páginas y páginas de documenta- ción detallada. También hay que cuidar las notas de enfermería: a veces contienen datos útiles que permiten la mejor asistencia del paciente. Debe solicitarse el consejo de los colegas, según se necesite. No sólo puede ser útil, sino también sus notas escritas. Si se refiere al paciente con un ortopedista, debe mantenerse contacto con el colega remitente y no concluir que es culpa suya. Todas las notas de las atenciones previas deben estar disponibles y no se culpará a nadie de las decisiones. Consecuencias. En cuestión de días se dilucidará si la extremidad se normaliza o si requiere amputación o reconstrucción. La reparación temprana premia con una extremidad normal. La gangrena húmeda exi- ge amputación temprana y sutura secundaria. En niños pueden colocar- se injertos de piel en el muñón para conservar su longitud, en particular si se salvó la articulación de la rodilla. De forma similar, se harán todos los intentos para salvar la fisis y la articulación distal, cualquiera que sea la región anatómica afectada (para evitar el “crecimiento excesivo del hueso dentro del muñón”). SÍNDROMES DE COMPARTIMIENTOS El incremento de la presión dentro de un compartimiento cerrado produ- ce un tamponade de los músculos y los nervios que progresan luego a isquemia. Los músculos reciben sangre a una presión aproximada de 30 mm Hg en un compartimiento con una presión tisular de 3-4 mm Hg. Si la presión del compartimiento rebasa los 30 mm Hg cesa el aporte sanguíneo al músculo, pero no hay compresión de las arterias principa- les y persiste el pulso (fig. 19-6). En la práctica diaria, la presión del compartimiento suele superar los 30 mm Hg algunos minutos cada vez. Cuando la persona cierra el puño los músculos se endurecen, aumenta la presión y por un lapso pequeño deja de circular sangre. Es posible percibir tales efectos cuando se coloca un aparato de yeso en una pierna. ¿Se advirtió la forma cómo el asistente, cuando tomaba los dedos de los pies, dejaba descender la pierna poco antes de terminar? Esto se debe a que los músculos del antebrazo del asistente tenían mo- derada isquemia en el lapso en que sostenían y apretaban y, cuando llegaron a su límite, dejaron que descendiera la pierna. La ciencia de los síndromes de compartimientos ha progresado me- diante modelos experimentales. Es posible inyectar sangre en el com- partimiento anterior de la pierna de un perro para elevar la presión. Los estudios de nervios y músculos indican que después de 6 a 8 h de isque- mia aparecen cambios irreversibles y después de 24 h el músculo sólo

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Figura 19-6  Mecanismo de hipertensión compartimental.

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