Wegner. Fracturas en niños

320 Fracturas en circunstancias especiales

casi siempre se halla opuesto al punto de fractura. En un paciente, los autores sospecharon que la isquemia se debía a vendajes muy ajusta- dos; sin embargo, el arteriograma señaló un desgarro de la íntima en un punto contrario al de la fractura. De manera ideal, debe identificarse pronto y reparar el daño arterial antes de que surjan complicaciones irreversibles. Tratamiento de la lesión arterial. La inspección directa es la única forma de conocer la naturaleza de la lesión, y por ello los autores expo- nen ampliamente el vaso con el abordaje extensible de Henry. Puede valorarse la eficacia de la reparación, precisar la magnitud del daño muscular y practicar una fasciotomía amplia. Lesiones en continuidad. Si la arteria muestra constricción en la frac- tura, es probable un desgarro o contusión de la íntima. En muchos ca- sos intervienen también los cirujanos vascular, neurovascular o plástico (expertos en reparación de vasos). Algunas veces es preciso extirpar un segmento de la arteria. El extremo proximal se “purga”, el distal se di- lata y se eliminan trombos con un catéter de Fogarty y se aplican sutu- ras terminoterminales si no hay tensión; de otra manera, se coloca un injerto de vena safena invertida. Lesiones sin continuidad Las lesiones de este tipo se reparan o son objeto de injertos. Fasciotomía. La fasciotomía subcutánea es una técnica rápida y fácil. Deja una pequeña cicatriz, pero no descomprime los compartimientos flexores profundos (fig. 19-5), y por ello la técnica abierta es obligada. En la pantorrilla deben abrirse los cuatro compartimientos: anterior, peroneo, superficial y posterior profundo. En el brazo es necesario des- comprimir los compartimientos de flexores y extensores profundos. En este momento es importante no extirpar músculo alguno. Es impo- sible diferenciar el enfermo del desvitalizado. Después de reparación arterial y fasciotomía deben palparse los pulsos distales y llenarse las venas. Nunca se cierra la incisión cutánea después de fasciotomía por- que el músculo está hinchado. La herida amplia se cubre con un apósi- to vaselinado. Cuidados de la fractura. ¿La fijación interna es el método ideal? La experiencia de la guerra de Vietnam sugirió que las infecciones y la falta de unión podrían incrementar la morbilidad. La experiencia de los autores es escasa, pero en niños no lesionados en un campo de batalla se inclinan por la fijación interna, siempre que sea posible, porque la tracción separa las anastomosis. No debe utilizarse un aparato de yeso que impida la exploración de la extremidad en su totalidad. La fijación externa es útil y puede ser una selección adecuada. Complicaciones. Dado que la trombosis afecta a 20% de las reparacio- nes, es necesario observar de cerca la circulación en el posoperatorio. Si hay signos de insuficiencia es preciso explorar una vez más el vaso y extraer el trombo.

SAMPLE

Figura 19-5  Esta niña cayó de un árbol. En las siguientes 12 h casi muere por hipoten- sión secundaria al estallamiento del bazo y un hemotórax. El fémur fracturado se colocó en tracción cutánea. La combinación de hi- poxia muscular debida a la hipotensión y vendajes un poco ajustados produjo una pierna pálida e insensible. El arteriograma no reveló daño en el sitio de la fractura, pero sí oclusión vascular completa por compresión del compartimiento. Todos los comparti- mientos se abrieron y las arterias se dilata- ron con catéteres de Fogarty.