Wegner. Fracturas en niños

318 Fracturas en circunstancias especiales

Lesiones sin continuidad. El corte del vaso es completo. Lesiones en continuidad. Lesiones de la íntima. Los desgarros y las contusiones de ésta se diagnostican con certeza con arteriotomía. La porción distal del vaso está vacía y filiforme. El cuadro es indistingui- ble del espasmo hasta que se inspecciona la íntima. Espasmos. Se ha demostrado en experimentos que la tracción ocasiona espasmo. La aplicación de esto ha aminorado la incidencia de isquemia de Volkmann en fracturas de la diáfisis femoral. Sin embargo, en el pasado se magnificó la importancia del “espasmo temporal” a costa de muchas extremidades. Compresión. Las causas más frecuentes de isquemia son los aparatos de yeso muy ajustados y las deformidades en el sitio de fractura. Al li- berar el yeso o alinear la extremidad reaparece la circulación. El acoda- miento y la distensión de vasos asociados a osteotomía tibial alta se ha demostrado ya de modo convincente. Trombosis. La oclusión prolongada de cualquier causa origina trombo- sis que puede propagarse. Aneurisma. Después de días o semanas, el sitio de la fractura se torna dolorosa, con rubor, hinchazón y calor, como si se tratase de una infec- ción, pero cuando se drena surge un chorro de sangre. El aneurisma puede ser efecto del desgarro parcial de la arteria en el momento de la fractura; del extremo de un clavo, taladro o tornillo, o de una infección micótica. Algunas veces pueden ligarse vasos finos, pero los vasos grandes necesitan un injerto. Siempre que se intente liberar un hematoma, no debe olvidarse que puede ser un aneurisma falso. Debe auscultarse un soplo y considerarse un arteriograma. Debe localizarse al cirujano vascular antes de iniciar cualquier medida si acaso es necesario. Prevención La tracción, los aparatos de yeso muy ajustados, la flexión excesiva del codo hinchado y la hipotensión ocasionan isquemia sin lesión arterial en el momento de la fractura. Se requieren atención, rapidez y decisión. Podría ser suficiente quitar vendajes, ranurar el yeso y colocar el miem- bro en posición en declive para mejorar la circulación. Un residente debe poder hacer esto; no llamar en primer lugar a su superior, sin importar que sea el paciente o lo bien lograda de la reducción. Tratamiento de la isquemia en extremidades Si la circulación no mejora con rapidez, se debe estar preparado para llevar inmediatamente al niño al quirófano. Apenas se confirme el diag- nóstico de isquemia, se tratará el caso como una urgencia extrema, y

“Las causas más comunes de isquemia son indudablemente los aparatos de yeso muy ajustados y las deformidades en el sitio de fractura”.

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