Wegner. Fracturas en niños

Problemas vasculares y de compartimientos

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Oclusión incompleta: isquemia compartimental La isquemia muscular o de Volkmann (fig. 19-1) puede aparecer con el pulso intacto y la circulación periférica adecuada. Los primeros signos son dolor en el músculo y dolor al estirarlo. Por ello los autores no re- comiendan administrar analgésicos potentes a niños con fracturas que suelen complicarse por problemas vasculares. La isquemia comparti- mental puede ser una secuela de daño arterial (Holden I) o daño directo al compartimiento (Holden II) (fig. 19-2). Con frecuencia hay flujo ar- terial suficiente para conservar el pulso y la circulación distal, pero los músculos y los nervios muestran hipoxia y daño. El efecto de la isque- mia muscular es la contractura de Volkmann. Más adelante en este ca- pítulo se describen los síndromes compartimentales. Oclusión compensada Se observa a menudo en un niño con una fractura supracondílea que muestra circulación distal adecuada, pero sin pulsos (fig. 19-3). La ex- tremidad puede estar un poco fría, pero no hay signos de isquemia en nervios o músculos. Pese a la oclusión de una arteria grande, los vasos colaterales conservan una circulación adecuada. El mejor tratamiento es la reducción inmediata. Además de la preocupación y la revisión cada hora de la sensibilidad y el movimiento, no hay mucho más que hacer. Puede usarse el Doppler para detectar un pulso débil. La arterio- grafía y la exploración son casi innecesarias. En pocas semanas, el pul- so reaparece y los autores no han visto todavía que en esas circunstan- cias algún niño presente deterioro. Sitios de fractura asociados a daño vascular Aunque toda fractura conlleva el peligro de dañar un vaso, la lesión es más probable en las supracondíleas, luxaciones de codo, fracturas de la diáfisis femoral y en particular del tercio distal (fig. 19-4), luxaciones de la rodilla, fracturas de la fisis proximal de la tibia, fracturas muy desplazadas del tobillo y el astrágalo, y luxaciones mesotarsianas. Tipos de lesión arterial Se desconoce la incidencia del daño de arterias, a diferencia de la is- quemia en las fracturas. Parálisis y contracturas musculares isquémicas Richard Volkmann, 1881 (Halle, Sajonia, Alemania) “Durante muchos años me ha llamado la atención el hecho de que las parálisis y contracturas de las extremidades, que a veces aparecen después de una aplicación demasiado ajustada de vendajes, no ocurren como cabría suponer por parálisis de los nervios a causa de la presión, sino por desintegración integral y rápida de la sustan- cia contráctil y la reacción resultante en la regeneración. La parálisis y la contractura se originan en el músculo.”

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Figura 19-2  La isquemia compartimental puede deberse a lesión arterial (tipo 1) o una mayor presión en el interior del comparti- miento (tipo 2).

Figura 19-3  Oclusión compensada. Las anastomosis vasculares conservan el riego a baja presión lo suficiente para nutrir el tejido, pero no para generar un pulso en la muñeca. Se anulan las pulsaciones, pero persiste el flujo. Si se impone un epónimo al trastorno, se diagnosticaría pocas veces.

SAMPLE

Figura 19-4  En la hora siguiente a la lesión la pierna se tornó fría, pálida, insensible y débil. Ausencia de pulso. Después de redu- cir la fractura bajo anestesia general se lle- naron las venas, con el pie cálido y rosado. Durante varias semanas no reapareció el pulso. La arteria femoral pasa por el hiato de los aductores y es en este sitio donde puede lesionarse.