Wegner. Fracturas en niños

316 Fracturas en circunstancias especiales

vaso, el estado de los colaterales y el estado de choque. Es un lapso muy corto si se considera que el paciente recibe narcóticos, mientras se localiza a un médico para que abra el aparato de inmovilización para revisarlo. El clínico reconoce el problema, pero quizá no actúe de ma- nera inmediata y decisiva en espera de una mejoría milagrosa. El cirujano advierte tarde que no basta la esperanza y solicita un arte- riograma o transfiere el caso a otro hospital. Todos los minutos cuentan porque ocurren cambios invisibles en los músculos y nervios de la ex- tremidad. Así, en muchos pacientes que se han atendido, se han desper- diciado horas. Es posible el éxito en la atención si hay una sospecha alta y la reparación arterial es temprana; con ello se logra la normalidad de la extremidad y se evita la contractura de Volkmann o la gangre- na del miembro. Signos físicos Por desgracia, en el servicio de urgencias (SU) el aspecto de un niño con una fractura e isquemia no es muy distinto a otro niño con una fractura simple. No es fácil revisar a un niño llorando, con la extremi- dad estabilizada con férulas, vendajes y rodeado de parientes ansiosos. A menudo, la compresión leve del dedo que sobresale o el lecho un- gueal para conocer el llenado capilar suele considerarse suficiente para demostrar una circulación intacta, pero es fácil demostrar que este sig- no no es fiable la siguiente vez en el quirófano. Hay que inflar el torni- quete antes de vaciar de sangre el miembro. Se comprimen los dedos y se observa que persiste el retorno capilar; esto sólo indica que existe sangre en el miembro y no que hay circulación. En años recientes, para evitar estas conjeturas se ha desarrollado una medición directa de la presión tisular compartimental y se han usado medidores Doppler de pulsos. Los tres aspectos de la oclusión arterial Si no se identifica la oclusión en la admisión, casi siempre habrá un retraso importante antes de reconocerla. El dolor isquémico de un niño puede soportarlo estoicamente el personal y atribuirlo a la fractura o aliviarlo con opiáceos. Los pulsos están ocultos bajo el yeso, una férula o tracción, y ello dificulta su observación. Debe recordarse que el miembro con férulas debe estar relativamente sin dolor y el dolor que surge tras la reducción debe atribuirse a isquemia, mientras no se prue- be lo contrario. Un reto diagnóstico es la isquemia indolora de un niño con lesión nerviosa. Oclusión arterial completa El pulso es imperceptible, las venas están vacías y en 1 o 2 h la extre- midad palidece y se enfría. La falta de conducción nerviosa produce anestesia y parálisis en “guante” y “calcetín”. En unas horas, la rigidez cadavérica acorta los músculos y los intentos para superarla son dolo- rosos. El dolor es extremo; más tarde la piel se torna marmórea y apa- rece la gangrena.

“Por desgracia, en el servicio de urgencias el aspecto de un niño con una fractura e isquemia no es muy distinto del niño con sólo una fractura sencilla”.

SAMPLE

Figura 19-1  Isquemia de Volkmann. Supe- rior. La presión normal en la arteria humeral es de 120 mm Hg. El músculo recibe sangre a una presión de 30 mm Hg. Inferior. Isque- mia muscular. Si la presión dentro del com- partimiento muscular aumenta a unos 30 mm Hg, el músculo no recibe sangre, pero el pul- so radial no se ocluye necesariamente.