Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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El fémur

El ángulo que existe entre la diáfisis y el cuello femoral varía, aunque generalmente es de unos 130°. El cuello femo- ral presenta una anteversión de unos 15° respecto a la diáfi- sis femoral. Hay que tener en cuenta estos ángulos cuando se utilizan clavos o tornillos en el cuello femoral. Incisión Las incisiones longitudinales en el muslo son comparables a los pliegues de flexión de la piel, y el resultado estético de las cicatrices resultantes suele ser aceptable. Disección quirúrgica superficial y profunda Cuatro de los abordajes quirúrgicos al fémur penetran en el compartimento extensor de la rodilla. (El abordaje pos- terior penetra en el compartimento isquiotibial y se consi- dera aparte.) El compartimento extensor de la rodilla está formado por un único músculo que se origina en cuatro cabezas y se inserta mediante el aparato extensor de la rodilla en la tube- rosidad tibial anterior. Este músculo, el cuádriceps femoral, es el mayor músculo del cuerpo y está inervado por el ner- vio femoral (v. figs. 9-49 a 9-51). Los diferentes elementos musculares del cuádriceps se contraen de forma diferenciada. Cualquier incisión que penetre en el músculo puede poner en riesgo su eficacia porque el deslizamiento que se produce entre los citados elementos musculares es fundamental para su función. El tercio distal del cuádriceps se desliza libremente sobre la cara anterior del fémur porque, a este nivel, ninguna por- ción del músculo presenta inserciones óseas. Las cuatro cabezas del músculo cuádriceps femoral son las siguientes: 1. Recto femoral.El recto femoral es una estructura semipen- niforme, semejante a las plumas de una flecha. Es la única porción del cuádriceps que, a medida que desciende en el muslo sobre el vasto intermedio, cruza dos articulaciones, la cadera y la rodilla. Su capacidad para deslizarse sobre el vasto intermedio durante el movimiento de la rodilla es el resultado de la presencia de una gruesa capa de fascia

sobre su cara inferior. Para permitir el acceso a la cara anterior de la cadera y a las paredes interna y externa de la pelvis en el borde superior del acetábulo hay que desinser- tar las dos cabezas del recto femoral, debido a la proximi- dad de éstas a la articulación de la cadera. 2. Vasto lateral. El plano entre el tabique intermuscular lateral y el vasto lateral es difícil de definir, y durante su disección se produce un abundante sangrado, principal- mente porque el músculo se origina parcialmente en el mismo tabique intermuscular. Siguiendo el plano exis- tente entre el tabique intermuscular lateral y el músculo se alcanza la parte posterior del fémur a nivel de la línea áspera (el origen del músculo) y no la cara lateral del hueso. El plano se define con mayor facilidad y resulta más útil en el tercio distal del fémur.  Durante el movimiento, el vasto lateral se desliza sobre el vasto intermedio. Al igual que ocurría con el recto femoral, su superficie profunda está cubierta por una gruesa inserción fascial. 3. Vasto intermedio. El vasto intermedio cubre las caras anterior y lateral de los dos tercios superiores de la diá- fisis femoral y forma la capa más interna del cuádriceps. En la mayor parte de los abordajes al fémur se divide este músculo. 4. Vasto medial. La inervación del vasto medial procede de la rama principal del nervio femoral, la cual contiene un gran número de fibras propioceptivas. Cuando se produce un traumatismo sobre la rodilla, las fibras del vasto medial que se insertan en la rótula tienden a perder tono muy rápido, tal vez por un reflejo neuromuscular mediado por el nervio del vasto medial. La debilidad de estas fibras musculares produce una sensación subjetiva de inestabi- lidad que persiste hasta que el vientre muscular recupera su normalidad. De lo dicho se desprende que la rehabilita- ción del vasto medial es fundamental para el tratamiento de las lesiones de la rodilla. Las fibras más inferiores del vasto medial se insertan en la rótula y la traccionan en dirección medial. Estas fibras son cruciales para prevenir la subluxación lateral de la rótula durante la flexión de la rodilla.

Abordaje posterior al fémur muslo y medial a él en la distal. Durante la exposición de la parte proximal de la cara posterior del hueso hay que separar el bíceps en dirección medial, y al mismo tiempo se lleva con él y se protege el nervio ciático. En abordajes más distales es necesario separar el bíceps en dirección lateral, juntamente con el nervio. Si es necesario expo- ner toda la longitud de este segmento de hueso, habrá que dividir la cabeza larga del bíceps; la mitad proximal del músculo, junto con la cabeza corta, se separará en direc- ción medial con el nervio ciático. AMPLE El abordaje posterior implica la disección del comparti- mento posterior del muslo (v. fig. 9-52). La clave para el abordaje radica en comprender la anatomía del nervio ciá- tico y sus relaciones con el músculo bíceps femoral. 5 El nervio ciático desciende por el muslo con una tra- yectoria más o menos rectilínea. El músculo bíceps femo- ral discurre oblicuamente por la cara posterior del muslo, de medial a lateral, y forma un puente por debajo del cual pasa el nervio ciático. Este nervio, por lo tanto, se encuen- tra por debajo del bíceps femoral en la parte proximal del