Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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Abordaje mínimamente invasivo al fémur proximal para el enclavado intramedular

Aducción de la cadera

unos controles radiológicos adecuados en el plano anteropos- terior y en el plano lateral, tanto del punto de entrada del clavo como del foco de fractura. Antes de iniciar la cirugía hay que asegurarse de que la fractura está reducida o puede reducirse. Aunque esto requiera tiempo, es importante conseguir radio- grafías de buena calidad antes de comenzar la cirugía, ya que quizás resulte difícil obtener imágenes de calidad durante la intervención. Cinco minutos de preparación prequirúrgica pueden reducir el tiempo quirúrgico en 2 h. En fracturas subtrocantéreas desplazadas de la diáfisis del fémur, el fragmento proximal se situará en flexión y abduc- ción como consecuencia de la tracción no contrarrestada ejercida por el psoas y los músculos abductores. No es posi- ble reducir las fracturas femorales proximales desplazadas únicamente mediante tracción, y suele ser necesario intro- ducir un clavo de Steinmann percutáneo para poder contro- lar y manipular el fragmento proximal. Generalmente, en pacientes muy obesos no puede llevarse a cabo el enclavado femoral en decúbito supino (fig. 9-36). Posición en decúbito lateral Se sitúa al paciente en decúbito lateral sobre una mesa de trac- ción, con la pierna lesionada en la parte superior. Primero se aplica tracción al fémur a través de un clavo supracondíleo o desde la bota de la mesa quirúrgica, y después aducción a la extremidad sobre el pivote de tracción. En la extremidad Figura 9-35  Se coloca al paciente en decúbito supino sobre una mesa de tracción. Se reduce la fractura mediante tracción y manipulación. Se aduce la extremidad al máximo sobre el pivote de tracción. Se abduce y flexiona la cadera opuesta para permitir un buen acceso del radioscopio a todo el fémur. AMPLE contralateral la cadera y la rodilla se colocan en flexión. Para evitar úlceras cutáneas por presión hay que proteger las promi- nencias óseas de la pierna situada debajo.También es necesario comprobar que es posible obtener unas imágenes radioscópi- cas adecuadas, tanto anteroposterior como lateral, del punto de entrada y del foco de fractura. Antes de comenzar la ciru- gía hay que reducir la fractura o comprobar que es reducible. Las fracturas proximales del fémur pueden necesitar méto- dos complementarios de reducción (clavos de Steinmann) (v. apartado anterior, Posición en decúbito supino). La posición lateral facilita más el acceso al fémur proximal que la posición en decúbito supino porque la primera permite aplicar una aducción, y ésta es en especial útil en pacientes obesos. En casos de obesidad extrema, la introducción de un clavo intramedular puede resultar imposible incluso en esta posición; quizá, el tratamiento de estos pacientes con un clavo retrógrado que utilice como punto de entrada la escotadura intercondílea sea la opción preferible. Puntos de referencia e incisión Puntos de referencia anatómicos El trocánter mayor es una gran masa ósea que se proyecta hacia arriba y hacia atrás desde la unión de la diáfisis y el cuello del fémur (v. fig. 8-43). La espina ilíaca anterosuperior se palpa como el borde anterior de la cresta ilíaca (v. fig. 8-43).