Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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El fémur

Figura 9-34  Se conectan las dos incisiones desarrollando mediante disección roma un plano epiperióstico a lo largo de la cara lateral del fémur.

Abordaje mínimamente invasivo al fémur proximal para el enclavado intramedular

El abordaje mínimamente invasivo al fémur proximal se utiliza para la introducción de los clavos intramedulares en el tratamiento de las siguientes lesiones: 1. Fracturas diafisarias del fémur. 2. Fracturas patológicas de la diáfisis del fémur. 3. Retrasos en la consolidación y seudoartrosis tras fractu- ras diafisarias del fémur. El punto de entrada de un clavo intramedular en el fémur se determina radiológicamente y depende del diseño del clavo y de la anatomía individual del fémur proximal del paciente. La mayoría de los clavos intramedulares son rectos cuando se observan en un plano anteroposterior.Al introducir un clavo, el punto de entrada en el hueso debe localizarse exactamente en línea con el canal intramedular tanto en las radiografías anteroposteriores como laterales. La utilización de plantillas sobre las radiografías preoperatorias permite un cálculo pre- ciso del punto de entrada. El punto de referencia anatómico más cercano a este punto de entrada es la fosa trocantérica que marca el origen del obturador externo, pero su uso no resulta fiable en todos los pacientes porque no siempre está alineada con el canal intramedular en los dos planos.Además, la musculatura que cubre esta fosa impide su palpación. 14 En los clavos rectos en el plano anteroposterior, tanto la incisión cutánea como el punto de entrada del clavo en el hueso y el canal medular del fémur deben encontrarse sobre la misma línea recta. Posición en decúbito supino El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa de tracción. La tracción puede aplicarse utilizando un clavo trans- fixiante supracondíleo en el fémur o mediante una bota. Se aplica la máxima aducción posible a la extremidad, angulán- dola sobre el poste de tracción para permitir el acceso a la parte superior del fémur a través de una incisión cutánea en la cara lateral de la región glútea. Después se inclina lateral el tronco del paciente hacia el lado contrario al campo quirúrgico, se flexiona y abduce la cadera opuesta y se flexiona la rodilla opuesta para situar la extremidad sobre un soporte (v. figs. 9-35 y 9-36A). Hay que comprobar que pueden obtenerse AMPLE Algunos clavos, en especial los que se utilizan para la fija- ción de fracturas extracapsulares de la cadera, están angulados en su extremo superior y se introducen a través de la punta del trocánter mayor. Estos clavos requieren una incisión cutánea que se sitúe directo sobre la punta del trocánter mayor. Posición del paciente Para la introducción de los clavos femorales se utilizan dos posiciones. La posición en decúbito supino permite un mayor control de la reducción de la fractura y del bloqueo distal del clavo (fig.9-35).La posición lateral permite un accesomás fácil al puntode entrada enel extremoproximal del fémur,ymuchos cirujanos la prefieren al tratar a pacientes con obesidad.