Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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Abordaje mínimamente invasivo al fémur distal

Abordaje mínimamente invasivo al fémur distal

Incisión Se realiza una incisión longitudinal de 6 a 8 cm sobre la mitad anterior del cóndilo femoral lateral, que se extiende en dirección superior desde la interlínea articular. A conti- nuación se realiza una segunda incisión longitudinal proxi- mal sobre la cara lateral de la diáfisis del fémur (fig. 9-31). La posición y la longitud de esta segunda incisión depen- den del implante que se está utilizando, y su localización se determina con ayuda del radioscopio. Plano internervioso Distalmente, la disección desarrolla el plano internervioso existente entre los músculos vasto lateral, inervado por el nervio femoral, y bíceps femoral, inervado por el nervio ciático. Proximalmente, no hay ningún plano internervioso para este abordaje, pero la denervación producida por la división del músculo vasto lateral no suele ser importante. Disección quirúrgica superficial La disección se inicia en la región distal. Se realiza una inci- sión en la piel que continúa en el tejido subcutáneo, y se divide el retináculo lateral hasta identificar la cápsula arti- cular. En la parte proximal de la ventana distal se desarro- lla un plano entre el vasto lateral, en dirección anterior, y el tabique intermuscular lateral, en dirección posterior. En esta zona es necesario ligar y coagular con el bisturí eléc- trico las numerosas ramas de la arteria geniculada lateral superior (arteria superior lateral de la rodilla), y sus venas asociadas, que atraviesan el campo quirúrgico.

El abordaje mínimamente invasivo al fémur distal utiliza dos ventanas. La ventana distal es, de hecho, un abordaje para- rrotuliano lateral a la rodilla y permite la visualización de la superficie articular del fémur distal. La ventana proximal proporciona acceso a la diáfisis del fémur y constituye una parte del abordaje lateral a la diáfisis del fémur (v. fig. 9-6). El abordaje mínimamente invasivo está indicado para la reduc- ción abierta y fijación interna de fracturas del fémur distal, en especial cuando hay trazos intraarticulares asociados a frac- turas metafisarias complejas. 10-13 Posición del paciente Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa qui- rúrgica con un saco de arena debajo del muslo, de forma que la rodilla se sitúe aproximadamente en 30° de flexión (fig. 9-30). Esto relajará la tensión de los músculos gastroc- nemios en el fragmento distal de la fractura. El manguito de isquemia, si va a utilizarse, debe colocarse en la parte superior del muslo del paciente; la extremidad se vacía de sangre utilizando una venda elástica o mediante elevación durante 3 a 5 min antes de inflar el manguito. Se utiliza una mesa quirúrgica radiotransparente y, antes de montar el campo quirúrgico, se comprueba que es factible obtener imágenes radioscópicas adecuadas de la rodilla y de la diá- fisis femoral. Puntos de referencia e incisión Se localiza por palpación la interlínea articular de la rodilla, flexionando y extendiendo la articulación. El borde lateral de la rótula y la superficie anterior del cóndilo femoral late- ral son fácilmente palpables. La diáfisis femoral, en cam- bio, se percibe apenas como una resistencia por debajo del tracto iliotibial del muslo.

Profundizando en la incisión cutánea se realiza en la zona proximal una incisión en el tejido graso subcutáneo, y a continuación, también de forma longitudinal, se divide la fascia profunda situada sobre el vasto lateral (fig. 9-32). AMPLE

Figura 9-30  Posición para el abordaje lateral al fémur distal.