Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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El fémur

Las intervenciones quirúrgicas realizadas sobre el fémur son muy frecuentes. El abordaje lateral al fémur proximal, que se utiliza para tratar al número creciente de pacien- tes que presentan fracturas pertrocantéreas de cadera, es el abordaje más utilizado en cirugía ortopédica, antes del surgimiento del enclavado femoral proximal. Todos los abordajes básicos a la diáfisis del fémur, que son cuatro, el lateral , el posterolateral , el anterolateral y el anteromedial , atraviesan diferentes porciones del músculo cuádriceps. Únicamente el abordaje posterolateral emplea un plano internervioso, aunque todos ellos son relativa- mente seguros debido a que el nervio femoral, que inerva el músculo cuádriceps, se ramifica en la parte proximal del muslo, permitiendo así que los elementos musculares más distales se puedan separar sin sufrir denervación. (El abor- daje posterior está reservado para las exploraciones del nervio ciático y para los casos en que problemas cutáneos del paciente impiden abordajes más anteriores.) El abordaje mínimamente invasivo al fémur distal uti- liza dos ventanas. La ventana inferior deriva del abordaje Abordaje lateral El abordaje lateral es la incisión más utilizada para acceder al tercio superior del fémur, y puede extenderse en dirección inferior para exponer prácticamente toda la longitud del hueso. Aunque es un abordaje extremadamente rápido y fácil, implica la división de las fibras del músculo vasto lateral. El sangrado ocasionado por la rotura de vasos durante estamaniobra puede dificultar la cirugía, aunque solo en raras ocasiones compro- mete la vida del paciente.El abordaje posterolateral al fémur no implica la división del músculo y por lo tanto muchos ciruja- nos lo prefieren para cirugías en el fémur proximal. Entre las indicaciones para el abordaje lateral se incluyen: 1. Reducciónabierta yfijaciónde las fracturas intertrocantéreas (conmucho la indicaciónmás frecuente de este abordaje). 2. Colocación de los implantes de fijación interna para el tra- tamiento de fracturas subcapitales y epifisiólisis femorales superiores. 3. Osteotomías subtrocantéreas o intertrocantéreas. 4. Reducción y fijación interna de las fracturas de la diáfisis femoral, fracturas subtrocantéreas y fracturas supracon- díleas de fémur. 5. Artrodesis extraarticular de la articulación de la cadera. 6. Tratamiento de las osteomielitis crónicas del fémur. 7. Biopsia y tratamiento de los tumores óseos. Posición del paciente Los pacientes con fracturas trocantéreas han de colocarse en decúbito supino en una mesa ortopédica, de forma que se pueda manipular y controlar la fractura durante la inter- vención. De hecho, en cualquier procedimiento que requiera la utilización del radioscopio se utiliza una mesa ortopédica (fig. 9-1). Se aplican 15° de rotación interna a la extremidad para compensar la anteversión fisiológica del cuello femoral y para colocar la superficie lateral del hueso en una posición lateral pura. Para la mayoría de las fracturas extracapsula- res de cadera, la rotación interna ayuda para reducir la frac- tura. Para colocar la aguja guía de forma correcta en el cuello femoral, es de utilidad tener este paralelo al suelo. Para intervenciones sobre la diáfisis del fémur también se puede utilizar la posición lateral. Se coloca el paciente sobre el costado, con la pierna lesionada hacia arriba y siempre prote- giendo lasprominenciasóseasde lapiernaque estáapoyadapara evitar úlceras de presión en la piel. También se colocan almoha- das entre ambas piernas para proteger la superficie medial de la rodilla y el maléolomedial del lado que está siendo operado. Puntos de referencia e incisión Puntos de referencia anatómicos El borde posterior del trocánter mayor es relativamente superficial. Se localiza por palpación, desplazando los dedos en dirección anterior y proximal hasta identificar su punta. La diáfisis del fémur se identifica por palpación como una línea de resistencia sobre la cara lateral del muslo. Incisión Se realiza una incisión longitudinal que comienza sobre la zona media del trocánter mayor y se extiende hacia abajo, a lo largo de la cara lateral del muslo, sobre la parte lateral del fémur. La longitud y posición de la incisión varía en fun- ción de las necesidades de la intervención (fig. 9-2). El uso del radioscopio permite disminuir de forma importante la longitud de la incisión y controlar su posi- ción. La precisión de la incisión se asocia a una disminución AMPLE pararrotuliano lateral a la rodilla y la ventana superior, del abordaje lateral a la diáfisis del fémur. Como todos los abordajes mínimamente invasivos , es imprescindible utili- zar técnicas de imagen durante la intervención. En la actualidad, las fracturas de la diáfisis femoral y las fracturas extracapsulares de cadera se tratan con mayor fre- cuencia con clavos intramedulares introducidos mediante técnicas cerradas. El punto de entrada de los clavos femo- rales varía según el diseño de los clavos. En este capítulo se describe un abordaje mínimamente invasivo a la porción proximal del fémur para la introducción de clavos intrame- dulares que son rectos, según se describe, en el plano sagital. El hecho de que la anatomía del muslo se describa en este capítulo en una sección aparte, después de la descrip- ción de los abordajes quirúrgicos, se debe a que las estruc- turas vasculares fundamentales descienden en el muslo describiendo una espiral, con una dirección de anterior a posterior. Dentro de la citada sección, las característi- cas anatómicas específicas de cada uno de los abordajes se describen de forma individual.