Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

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Introducción

que los instrumentos quirúrgicos las lesionen. Este prin- cipio es cierto, aunque algunas estructuras vitales se loca- lizan en el mismo periostio: el nervio interóseo posterior, por ejemplo, se encuentra sobre el periostio del cuello del radio, y el nervio radial se localiza sobre el periostio de la parte posterior del húmero. En estos casos, la disección ha de ser estrictamente subperióstica, planteamiento que quizás no sea posible si está lesionado el periostio en caso de fractura. En general, el periostio se despega fácilmente del hueso, excepto en las zonas de inserciones musculares o ligamentosas, donde puede estar firmemente adherido. En esta zona de inserción es difícil o imposible realizar una disección roma. Hay que tener en cuenta que el pe- riostio de los niños es más grueso que el de los adultos, es más fácilmente identificable y está menos adherido al hueso. En la cirugía de las fracturas raramente está in- dicada la disección subperióstica, excepto en la región proximal del radio y en la región media de la diáfisis del húmero. El denudamiento perióstico destruye la vascula- rización perióstica del hueso y, si se realiza en una gran extensión, desvitaliza el foco de fractura. En estos casos, el denudamiento perióstico únicamente es admisible para permitir la reducción precisa de los fragmentos fractura- rios. Cuanto más experimentado sea el cirujano, menor Los abordajes pueden mejorarse de dos formas. Las medidas locales facilitan la exposición inmediata, y las me- didas de ampliación permiten abordar estructuras óseas adyacentes. Es fundamental tomar consciencia de que no todos los abordajes son ampliables: los abordajes especia- lizados únicamente deben utilizarse en casos de patolo- gías muy bien definidas y cuando no es necesario exponer ninguna de las estructuras adyacentes. Un abordaje in- adecuado es una de las causas más frecuentes de fracaso quirúrgico. Si el cirujano se ve en dificultades, una de las primeras cosas que debe intentar es mejorar el aborda- je, bien mediante medidas locales o a través de medidas ampliables. AMPLE agresión a las partes blandas necesita para conseguir una adecuada visualización y reducción de la fractura. La segunda técnica consiste en separar el músculo del hueso. Hay que recordar que la separación siempre debe realizarse dentro del ángulo agudo que forman las fibras al unirse al hueso. Quizá esto resulte más evidente en el pero- né: para separar los músculos peroneos es necesario desli- zar el periosteótomo de distal a proximal; para despegar la membrana interósea, en la cual las fibras discurren en una dirección diferente, es necesario deslizar el periosteótomo de proximal a distal.