Vías de abordaje de cirugía ortopédica. Un enfoque anatómico

Introducción Técnica quirúrgica en cirugía ortopédica

La técnica quirúrgica en cirugía ortopédica varía depen- diendo del cirujano; cuanto más experimentado sea, me- nos instrumental utiliza y más sencilla es su técnica. Algunos principios, sin embargo, permanecen constantes. A conti- nuación se enumeran estos principios según se aplican a cada sección quirúrgica. La posición del paciente es fundamental en cualquier abordaje; siempre hay que tomarse el tiempo necesario para asegurar que el paciente está en la mejor posición posible, que está estable, y que no se va a mover durante la ciru- gía. Las mesas quirúrgicas están bien almohadilladas pero algunas prominencias óseas –como la cabeza del peroné y el trocánter mayor– no lo están. Estas prominencias siem- pre deben ser adecuadamente protegidas para evitar zonas de presión sobre la piel y compresiones nerviosas durante la intervención. Los pacientes colocados en decúbito pro- no deben tener una protección adecuada bajo la pelvis, el tórax, la cabeza y la nariz, que además permita una adecua- da ventilación antes y durante la intervención. Diferentes sistemas aseguran la adecuada ventilación del paciente; probablemente, lo mejor sea colocar unas almohadas longi- tudinalmente a los lados del paciente. Recolocar al paciente durante la intervención es difícil y casi siempre es inevita- ble contaminar el campo quirúrgico estéril, de modo que es preferible adecuar la ventilación antes de intervenir. El cirujano ha de estar cómodo mientras interviene, con el paciente a una altura adecuada a la estatura del cirujano, o con la mesa quirúrgica lo suficientemente baja para per- mitir que el cirujano opere sentado. En la cirugía de las extremidades, a menudo se utiliza un manguito neumático para crear un campo exangüe, fa- cilitar la identificación de las estructuras vitales y agilizar la intervención. Para aplicar el manguito es necesario vaciar la extremi- dad de sangre, bien manteniéndola elevada durante 3 a 5 min o aplicando una venda compresiva elástica. El tornique- te debe estar acolchado con un vendaje blando para evi- tar arrugas y la formación de ampollas, que se producen de forma inevitable cuando se pellizca la piel; puede aplicarse en la parte superior del brazo o del muslo. Estas áreas po- seen una buena capa muscular, de modo que los nervios principales están protegidos de la compresión ejercida por el manguito neumático. La presión de inflado del tornique- te debe ser de unos 275 mm Hg en la extremidad superior

y 450 mm Hg en la extremidad inferior, dependiendo de la circunferencia de la extremidad. Es necesario comprobar el funcionamiento del torniquete inflándolo antes de aplicarlo al paciente. En los niños, se insufla el torniquete de forma que sobrepase en 50% la presión sistólica. En pacientes hi- pertensos, se infla el torniquete 50% por encima de la pre- sión sistólica. Por último, para disminuir el riesgo, no debe dejarse el torniquete inflado más de una hora en la extremi- dad superior y más de una hora y media en la extremidad inferior; no debe emplearse el torniquete cuando se sospe- cha que el paciente presenta una mala perfusión periférica o en caso de anemia de células falciformes. Si se realiza una exanguinación parcial de la extremidad mediante la elevación durante 2 min se consigue que quede algo de sangre en las estructuras venosas. Con ello se obtie- ne un campo quirúrgico que sangrará un poco durante la cirugía pero se facilita la identificación de los paquetes neu- rovasculares, lo que resulta muy útil en algunas ocasiones, por ejemplo cuando se realiza una meniscectomía lateral. En este caso, es más seguro identificar y coagular la arte- ria geniculada lateral inferior, ya que puede lesionarse de forma accidental y pasar inadvertida la lesión hasta que se desinfla el torniquete. Es necesario desinflar el torniquete antes del cierre para identificar y coagular los principales puntos de sangrado. Los puntos de referencia son críticos para planificar cual- quier incisión. Es recomendable dibujarlos en la piel con un rotulador para asegurarse de que la incisión cutánea se ajusta al trazado. Todas las incisiones se curan por formación de tejido cicatricial, que tiene tendencia a retraerse conforme pasa el tiempo. Por esta razón, las incisiones cutáneas no deben cruzar los pliegues de flexión a 90°; si se realiza un corte perpendicular a los pliegues de flexión pueden producir- se contracturas de las articulaciones subyacentes. Las inci- siones que atraviesan los pliegues de flexión, por lo tanto, suelen describir una curva para atravesar el pliegue con un ángulo de alrededor de 60°. Las técnicas de disección qui- rúrgica superficial y profunda son fruto de la experiencia práctica, no del aprendizaje en el libro. Sin embargo, en este texto se hacen referencias frecuentes a las dos técnicas que describimos a continuación. La disección subperióstica protege las estructuras vita- les que se localizan cerca del hueso y contribuye a evitar

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