Uzelac. Manual SOAP_2ed

C Ó M O E S C R I B I R U N A N O TA S O A P

L a nota SOAP fue desarrollada por Lawrence Weed, MD, de la University of Vermont, como parte de la historia clínica orientada a los problemas, cuyo objetivo es estandarizar la histo ria clínica del paciente. SOAP es un acrónimo de: • Subjetivo: Documente en un formato detallado y narrativo lo que el paciente, los miembros de la familia o los cuidadores informan sobre el problema de salud del paciente. || Documente la queja principal o la historia de la enfermedad actual con el acrónimo SLIDTA (a continuación hay un ejemplo de esto, relacionado con el dolor). • S everidad: calificado en una escala de dolor de 0 (sin dolor) a 10 (dolor intenso) • L ocalización: ubicación del dolor • Factores que i nfluyen: factores que empeoran o mejoran el dolor. • D uración: cuánto tiempo ha tenido el paciente el dolor • T ipo: descripción del dolor • Síntomas a sociados: describa cualquier síntoma relacionado || Documente los antecedentes médicos, los antecedentes quirúrgicos, la revisión de los síntomas, los medicamentos y las alergias. • Objetivo: Registre los signos vitales, la estatura, el peso y el índice de masa corporal. Documente las observaciones objetivas, la exploración física, los resultados de laboratorios y los estudios. • Análisis: Registre el diagnóstico o el diagnóstico diferencial basado en la historia clínica y la exploración física. Documente el estado actual del diagnóstico (es decir, estable, inesta ble, etc.). • Plan: Registre cómo se desarrollará el tratamiento para alcanzar las metas u objetivos. Documente las intervenciones que incluyen: || Medicamentos

|| Resultados de laboratorio || Estudios de diagnóstico || Referencias || Instrucción a los pacientes || Seguimiento

Daniel C. Maldonado, MD

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