Trastornos renales e hidroelectrolíticos

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Trastornos renales e hidroelectrolíticos

el espacio muerto. Si no puede lograrse esto sin reducir la oxigenación, puede ser útil usar una mezcla gaseosa inhalada con un 3% de CO 2 durante periodos cortos (71). Trastornos acidobásicos mixtos Los trastornos acidobásicos mixtos se producen cuando dos o incluso tres acontecimientos primarios actúan independientemente para alterar el estado acidobásico en el mismo sentido. Pueden producirse cinco dobles trastornos acidobásicos o dos triples como se presenta en la tabla 4-4. Los dos primeros trastornos acidobásicos respiratorios, la acidosis y la alcalosis respiratorias, no pueden coexistir. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS ACIDOBÁSICOS MIXTOS Puede sospecharse un trastorno acidobásico mixto a partir de las circunstancias clínicas (p. ej., paciente con cardiopatía pulmonar que toma diuréticos) y puede diagnosticarse con los estudios de la sangre arterial y del suero o plasma venoso. La clave para su diagnóstico es comprender con claridad la compensación esperada en los trastornos acidobásicos primarios no complicados. Si la compensación es apropiada, el trastorno es sencillo; si está fuera de los límites esperados para un trastorno primario no complicado, se sospecha un trastorno mixto. Para determinar si la compensación es apropiada para un trastorno dado, es esencial conocer la respuesta esperada. En el capítulo 3, en la tabla 3-6, se muestran los cambios de dirección esperados en el pH, la PaCO 2 y la [HCO 3 − ] plasmática en cada trastorno simple. En la tabla 3-7 de ese mismo capítulo, se presenta una regla sencilla para calcular los cambios esperados de estos valores. Debe sospecharse un trastorno mixto si un grupo dado de valores acidobásicos en la sangre no cae dentro de los límites de respuesta esperada para ese trastorno (72). Es fácil juzgar si el bicarbonato y la PaCO 2 se desvían de la normalidad en direcciones opuestas. Ciertos trastornos acidobásicos mixtos pueden causar desviaciones peligrosas de la normalidad del pH, mientras que otros pueden producir valores del pH dentro de los límites normales. Las combinaciones peligrosas son aquellas en que los trastornos primarios bloquean la compensación entre sí. Por ejemplo, la hipercapnia de la acidosis respiratoria impide la hipocapnia adaptativa de la acidosis metabólica y la hipobicarbonate- mia de la acidosis metabólica bloquea la elevación adaptativa de la [HCO 3 – ] plasmática esperada en la acidosis respiratoria. Por ello, los trastornos peligrosos se caracterizan porque no se produce la compensación (tabla 4-4). Los trastornos acidobásicos «benignos» son aquellos en los que los trastornos primarios previos se compensan en exceso entre sí (tabla 4-4). Por ejemplo, la intoxicación por salicilatos puede producir una acidosis, como una [HCO 3 – ] plasmática de 10 mmol/L o una reducción de 14 mmol/L por debajo de los valores normales para el nivel del mar. La aplicación de la regla de la acidosis metabólica (cap. 3, tabla 3-2) predice que la reducción máxima de la PaCO 2 es de 1.5 × 14 = 21 mmHg. De este modo, una PaCO 2 < 19 mmHg (40-21) no sería apropiada para una acidosis metabólica simple. Pero el salicilato tiene un efecto estimulador primario sobre la ventilación y puede producir suficiente hiperventilación como para

Tabla 4–4 Trastornos acidobásicos mixtos Variable AMPLE Trastornos Adaptación pH Respuesta inadecuada Acidosis metabólica y acidosis  respiratoria Alcalosis metabólica y alcalosis  respiratoria Respuesta excesiva Acidosis metabólica y alcalosis  respiratoria Alcalosis metabólica y acidosis  respiratoria Trastornos triples Alcalosis metabólica, acidosis  metabólica y acidosis o  alcalosis respiratoria PaCO 2 demasiado alta y [HCO 3 – ]  demasiado baja para trastornos simples PaCO 2 demasiado baja y [HCO 3 – ]  demasiado alta para trastornos simples demasiado baja y [HCO 3 – ]  demasiado baja para trastornos simples PaCO 2 demasiado alta y [HCO 3 – ]  demasiado alta para trastornos simples ↓ ↓ ↑ ↑ PaCO 2 Normal o ligeramente ↓ o ↑ Normal o ligeramente ↑ o ↓ PaCO 2 – ] inadecuadas para  trastornos simples y desequilibrio  aniónico > 17 mEq/L y [HCO 3