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El enfoque general del paciente con cefalea • 121

El enfoque general del paciente con cefalea Acabamos de repasar abanico de posibilidades de tipos de dolor de cabeza y todo ello puede parecer más que abrumador. Pero en muchos casos, el diagnóstico será evidente a los pocos minutos de escuchar a su paciente describir sus síntomas. Sin embargo, no se apresure a dar un diagnóstico. En particular, conozca sus banderas rojas — SNOOP2— frío. Estos son los diagnósticos que nunca querrá pasar por alto. Además del historial clínico y el examen, solo hay unas pocas herramientas que necesitará: imágenes, análisis del LCR y algunos estudios de laboratorio. No los pida indiscriminadamente. Son caros, consumen tiempo y provocan ansiedad, y con su nueva perspicacia clínica, a menudo son innecesarios. He aquí algunos ejemplos rápidos que ilustrarán el enfoque general del paciente con dolor de cabeza: La paciente A acude a su consulta por primera vez para establecer una atención. En su revisión de sistemas, ella reporta que tiene “dolores de cabeza normales” ocasionalmente cuando está cansada, deshidratada o estresada. Por lo regular no tiene que tomar ninguna medicación, pero de vez en cuando se toma un ibuprofeno y el dolor desaparece. Su examen es normal y usted le dice que tiene cefaleas tensionales . El ibuprofeno es un tratamiento adecuado, siempre y cuando ella restrinja su uso a menos de dos veces por semana. Una perla clínica rápida: si un dolor de cabeza lleva a un paciente a su consulta o, sobre todo, a urgencias, lo más probable es que no sea una cefalea tensional. La mayoría de los pacientes que las presenta las consideran “normales” y, por definición, no son incapacitantes. Es probable que la paciente A no haya venido a verle por su dolor de cabeza; simplemente lo mencionó (ya que usted preguntó). La paciente B presenta dolores de cabeza poco frecuentes pero intensos por los que ha tenido que faltar al trabajo 1 o 2 días. Sus dolores de cabeza suelen ser, aunque no siempre, del lado izquierdo y están asociados con náusea y sensibilidad a la luz. Su madre tiene dolores de cabeza similares. Se siente mejor cuando se tumba en una habitación oscura, y el ibuprofeno o el paracetamol ayudan, pero a menudo no resuelven totalmente el dolor. Su examen es normal y usted le diagnostica migraña episódica sin aura . Dada la normalidad de la exploración, los antecedentes familiares y el historial clásico de la migraña, no es necesario realizar pruebas de imagen. Usted le prescribe sumatriptán para que lo tome al inicio de la cefalea y le dice que puede tomarlo en combinación con un AINE para conseguir un efecto máximo. Usted le pide que lleve un diario de las cefaleas para evaluarlo en su próxima visita y le habla de la importancia de hacer ejercicio con regularidad y de mantener un horario de sueño regular. El paciente C acude al servicio de urgencias tras 5 días de insoportables dolores de cabeza. Le dice que ha tenido dolores de cabeza “normales” en el pasado, pero nada como esto. Estos dolores de cabeza son del lado derecho, agudos y tan intensos que le dice que preferiría morir antes que seguir experimentándolos. Al parecer, se manifiestan siempre justo después de cenar, duran aproximadamente una hora y se asocian a lagrimeo del ojo derecho y a un párpado caído (ptosis). En este momento se siente bien y su examen es normal. Aunque su historial es consistente con una cefalea en racimos , la obtención de una resonancia magnética sin contraste mientras está en urgencias es razonable, dado el cambio repentino en las características de la cefalea y el déficit focal reportado. Su exploración es normal, y usted le da el alta con una reducción de esteroides, con una prescripción de sumatriptán subcutáneo y un seguimiento estrecho en su consulta. El paciente D acude a su consulta con un dolor de cabeza punzante en el lado derecho con duración de 5 días. El dolor es notablemente peor por la noche, pero nunca desaparece del todo. No tiene mucho apetito, pero dice que desde hace 2 semanas siente un profundo dolor en la SAMPLE