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Trastornos de cefalea primaria • 103

1. Manejar las expectativas. Podemos aliviar el dolor de cabeza, pero es poco probable que lo resolvamos por completo mientras el paciente esté en el servicio de urgencias. 2. Organizar un seguimiento ambulatorio cercano. El objetivo es establecer un plan de tratamiento sólido que, con suerte, mantendrá al paciente lejos de las luces y los ruidos del servicio de urgencias en el futuro. Esteroides intravenosos (luego se da el alta con una rápida disminución; los esteroides pueden no disminuir el dolor de forma aguda, pero se ha demostrado que disminuyen el riesgo de recurrencia de la cefalea) SAMPLE Notas sobre otras opciones de tratamiento Opiáceos. Los opiáceos conllevan el mayor riesgo de uso excesivo de la medicación en el tratamiento de las cefaleas. Los pacientes pueden volverse rápidamente dependientes, y cuanto más los usen, más probable será que sus dolores de cabeza empeoren. A pesar de ello, los opiáceos se siguen recetando a un ritmo elevado. Hay indicaciones ocasionales, sobre todo en pacientes con múltiples comorbilidades que les impiden tomar otros medicamentos, como triptanes y AINE, y en pacientes con cáncer, pero, en general, los opiáceos deben ser un tratamiento de último recurso (o incluso de nunca) para el dolor de cabeza. Terapias alternativas. Se calcula que entre 25 y 40% de los pacientes con migraña necesita una terapia preventiva, pero menos de la mitad de ellos es capaz de seguir estos medicamentos durante más de unos meses. Esto se debe probablemente a una combinación de la carga de efectos secundarios y la decepcionante respuesta a muchas de estas terapias. Por lo tanto, Recuadro 3-6 Nuestro cóctel para la migraña en urgencias Primera línea (dada en combinación): Metoclopramida IV Difenhidramina IV (para prevenir una reacción distónica aguda de la metoclopramida) Ketorolaco intravenoso ↓ Segunda línea (cuando la primera línea falla; pero dé a sus medicamentos de primera línea al menos 1 o 2 horas para que funcionen): Sulfato de magnesio intravenoso o Repetir el tratamiento de primera línea ↓ Tercera línea (cuando la segunda línea falla): Opción 1: ácido valproico IV + ácido valproico VO (luego dar el alta con una rápida reducción oral) Opción 2: levetiracetam intravenoso ↓ Cuarta línea (cuando falla la tercera línea):