Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

1194 Sección IV • Esterilidad

u otros síntomas de infección pélvica. La antibioticoterapia empírica en las mujeres con sospecha de infección genital por micoplasmas es menos costosa y menos complicada que los cultivos seriados. FACTORES AMBIENTALES El tabaquismo, el consumo de alcohol y el consumo de café en grandes cantidades son factores ambientales que han sido impli- cados como predisponentes al aborto. Numerosos estudios han examinado la relación existente entre el consumo de cigarrillos y el riesgo de aborto espontá- neo 456,457 . En resumen, respaldan la conclusión de que el taba- quismo aumenta el riesgo de aborto espontáneo de un modo de- pendiente de la dosis 458-464 ; los efectos adversos del tabaquismo se ma nifies tan en las fumadoras que consumen un mínimo de 10 cigarrillos al día 457 . Aunque se desconocen los mecanismos responsables, es probable que los efectos vasoconstrictores y antimetabólicos de algunos componentes del humo del tabaco, como la nicotina, el dióxido de carbono y el cianuro, predispon- gan a la ins uficien cia placentaria. El alcohol es un teratógeno conocido cuyos efectos adversos dependen de la dosis 456,464-466 . Se ha calculado que un consumo superior a dos copas diarias duplica el riesgo de aborto espon- táneo 456 . Aunque ingerido en poca cantidad el alcohol no afecta de forma importante al riesgo de aborto 467 , se desconoce cuál es el umbral de seguridad. Los efectos adversos del alcohol pueden sumarse a los del tabaco. La mayoría de los estudios (pero no todos) que han analizado la relación entre el consumo materno de cafeína y el riesgo de aborto espontáneo han observado que la ingesta de café en grandes cantidades (>300 mg/día de cafeína, equivalente a unas tres tazas de café) se asocia a un incremento moderado (menos del doble) del riesgo de aborto espontáneo 468-475 . A algunas parejas que experimentan abortos recurrentes les preocupa la posibilidad de que determinadas toxinas ambienta- les puedan contribuir a sus dific ultades para tener descendencia. Sus dudas son difíciles de responder, porque no siempre existe información disponible acerca del efecto que tienen las posibles toxinas sobre el embarazo. Los gases anestésicos, el percoreti- leno (un disolvente para la limpieza en seco) otros disolventes orgánicos 476 y la exposición a metales pesados (mercurio, plo- mo) se han visto implicados como causantes de abortos espon- táneos 464 . La exposición a terminales de video no constituye un factor 477 . Los programas de ejercicio no incrementan el riesgo, y el reposo en cama no disminuirá el riesgo de aborto recurrente. La relación entre la isotretinoína y el aumento de la incidencia de aborto espontáneo es evidente 478 . También se ha observado un mayor riesgo de aborto espontáneo entre pintoras y traba- jadoras industriales, pero no entre las auxiliares de odontolo- gía, las jardineras y las empleadas de laboratorio 479,480 . El uso de mantas eléctricas y de camas de agua caliente tampoco se asocia a un mayor riesgo de aborto espontáneo 481 . Parece apropiado cla sific ar la obesidad entre los factores ambientales porque el ex- ceso de peso es fundamentalmente una consecuencia del estilo de vida. Un índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m 2 se asocia a un mayor riesgo de aborto, y estudios chinos y británicos han vinculado la obesidad a los abortos recurrentes 482-484 .

Resumen de datos fundamentales relativos a los factores ambientales

El tabaquismo aumenta el riesgo de aborto espontáneo y debe desaconsejarse. Un consumo de alcohol superior a dos copas diarias y una ingestión de cafeína mayor de 300 mg/día aumentan el riesgo de aborto; lo mejor es evitar estas sustan- cias. A las mujeres que han sufrido un aborto se las debe ad- vertir con respecto a las toxinas ambientales conocidas. Un mayor riesgo de aborto es otra razón para afrontar de manera enérgica la obesidad ( v. cap. 19). ABORTO RECURRENTE IDIOPÁTICO Incluso después de un estudio sistemático y minucioso, más de la mitad de las mujeres con aborto recurrente carecen de facto- res predisponentes que just ifiq uen sus antecedentes obstétricos; en la gran mayoría de ellas, el siguiente embarazo evoluciona correctamente. Las mujeres que abortan en el segundo trimestre del embarazo tienen peor pronóstico y un riesgo más elevado de parto prematuro, mortinato y muerte neonatal 53-56,485,486 . El con- tacto frecuente, el optimismo prudente y el apoyo emocional durante el primer trimestre del siguiente embarazo tienen una utilidad terapéutica evidente 53 . Con determinados esfuerzos, entre el 70% y el 75% de las mujeres con aborto recurrente idiopático logran fin almente un embarazo con éxito 6 . En estos casos está just ific ado un seguimiento estrecho, ya que las muje- res con abortos recurrentes también tienen un riesgo más eleva- do de embarazo ectópico 487 . Muchos médicos ofrecen o recomiendan a las mujeres con aborto recurrente idiopático la administración de progesterona exógena al principio del embarazo. Cualquier médico que esté preocupado querrá agotar todas las posibilidades para mejorar la probabilidad de que el embarazo llegue a buen término. Te- niendo en cuenta que dos tercios o más de los embarazos si- guientes en las mujeres con aborto recurrente idiopático tienen probabilidades de prosperar, con o sin tratamiento, resulta fácil comprender por qué hay tantos médicos convencidos de la uti- lidad del tratamiento aunque no haya pruebas convincentes de su efic acia 488-490 . Otro fármaco que se recomienda con frecuencia en las mujeres con aborto prematuro recurrente idiopático es el ácido acetilsalicílico en dosis bajas, aunque los estudios aleato- rizados han demostrado que no aporta ben eficio alguno 270-361 . En las dosis en las que se administran normalmente, los com- plementos de progesterona exógena y el ácido acetilsalicílico entrañan un riesgo escaso y son difíciles de condenar, pero no hay pruebas claras de s u efic acia y no se pueden recomendar. Resumen de datos fundamentales relativos al aborto recurrente idiopático

En más del 50% de las mujeres con aborto recurrente no se ident ifi ca un factor predisponente a pesar de un estudio mi- nucioso. En esta situación, el pronóstico a largo plazo de lo- grar un embarazo satisfactorio es excelente. El apoyo emocio- nal y un seguimiento estrecho al inicio del embarazo ayudan a mejorar su desenlace. El tratamiento empírico con proges- terona exógena o con ácido acetilsalicílico en las mujeres con aborto recurrente idiopático carece de utilidad demostrada. SAMPLE