Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1193

con abortos recurrentes varían considerablemente en función del método diagnóstico empleado 51-53,55,56,434 ; se desconocen la prevalencia y la trascendencia verdaderas de la deficien cia de la fase lútea como causa de aborto recurrente, pero es probable que sean bastante bajas (<10%). Se considera que la deficien cia de la fase lútea es una dis- función leve de la ovulación cuyo tratamiento de elección es el empleado para inducir la ovulación en las mujeres anovuladoras estériles ( v. cap. 27). Teniendo en cuenta que las mujeres que presentan deficien cia de la fase lútea ovulan, aunque en poca cantidad, lo habitual es que no necesiten un tratamiento inten- sivo. Está indicado hacer determinaciones de prolactina y de TSH, y la elección lógica en las mujeres eutiroideas con valores normales de prolactina es el tratamiento con citrato de clomife- no. Existen numerosos indicios experimentales y clínicos de que en los ciclos con una fase lútea breve, la concentración de FSH en la fase folicular es baja 435-439 y que el clomifeno puede co- rregir efic azmente esta anomalía 440,441 . Hay quien pr efier e tratar la deficien cia de la fase lútea administrando progesterona exóge- na a partir del segundo o tercer día de la ovulación 442 , pero esta estrategia a menudo retrasa la menstruación y crea falsas ex- pectativas de embarazo, aumenta el estrés e invita al desánimo. Los factores endocrinos son una causa relativamente infre- cuente de aborto recurrente. Las enfermedades tiroideas se ident ifi can y se tratan con facilidad y deben descartarse me- diante la determinación de la TSH; incluso las anomalías leves afectan negativamente al desenlace del embarazo. En las mu- jeres con diabetes mellitus presunta o diagnosticada, está in- dicado medir la glucemia y la HbA1c; de lo contrario, no está just ifi cado. El riesgo de aborto espontáneo es elevado en las mujeres con SPO, pero se reduce considerablemente median- te el tratamiento con metformina; en las mujeres con SPO e hiperinsulinemia, en las que es necesario inducir la ovula- ción, la mejor opción terapéutica inicial es la metformina, que puede combinarse con la metformina. La de fi ciencia de la fase lútea no puede diagnosticarse durante el embarazo; el criterio más fi able para el diagnóstico es una duración regu- larmente breve de la fase lútea. El citrato de clomifeno consti- tuye un tratamiento e fi caz para la de fi ciencia de la fase lútea y evita la confusión, la ansiedad y la desilusión que acompañan al retraso menstrual que provoca a menudo el tratamiento con progesterona exógena. CAUSAS INFECCIOSAS En general, hay pocos indicios de que las infecciones cervico- vaginales constituyan una causa de aborto prematuro. A pesar de los informes periódicos que implican a determinadas infec- ciones como factores de riesgo de aborto espontáneo, todavía no hay pruebas convincentes de que las infecciones bacterianas o víricas sean una causa de aborto recurrente. Una de las im- plicadas ha sido la infección por Chlamydia trachomatis , pues en un estudio se observó una elevada frecuencia de anticuerpos anticlamidia en mujeres con aborto recurrente, posiblemente como manifestación de una respuesta inmunitaria excesiva de la Resumen de datos fundamentales relativos a los factores endocrinos

madre frente al microorganismo 443 , sin embargo, en un estudio prospectivo ulterior no se apreció asociación alguna entre los anticuerpos contra Chlamydia y el aborto espontáneo 444 . Otros autores han publicado una asociación entre el aborto espontá- neo y la infección genital por Ureaplasma (U. urealyticum) o por Mycoplasma (M. hominis) 445 . También se ha involucrado a otros microorganismos, como Toxoplasma gondii , Listeria monocyto- genes , especies de Campylobacter , virus del herpes y citomega- lovirus. Existe una asociación entre el riesgo de aborto espontáneo y la vaginosis bacteriana. En un gran estudio, el diagnóstico de vaginosis bacteriana en la primera consulta prenatal antes de las 14 semanas de gestación se asoció a un incremento de cinco ve- ces del riesgo de sufrir un aborto antes de las 20 semanas de gestación 446 . En otro estudio llevado a cabo en mujeres estériles que intentaban la concepción mediante FIV no se observaron diferencias en los índices de concepción entre las mujeres con y sin vaginosis bacteriana, pero una vez logrado el embarazo, las que sufrían vaginosis tenían el doble de probabilidades de presentar un aborto espontáneo que las mujeres sin vaginosis bacteriana 447 . En un tercer estudio extenso se comprobó que la vaginosis bacteriana no predecía un aborto espontáneo pre- maturo, pero sí se asociaba a un incremento leve del riesgo de aborto después de las 13 semanas de gestación 448 . Otros autores han constatado que la endometritis subclínica crónica es relati- vamente frecuente en las mujeres con infecciones sintomáticas del aparato genital inferior, como la cervicitis y la vaginosis bac- teriana, lo cual podría explicar la asociación entre la vaginosis bacteriana y el aborto 449-451 . Los datos disponibles no pueden just ific ar la inclusión sis- temática de las pruebas serológicas para detectar la exposición previa a clamidias, de los cultivos del cuello uterino o de la biop- sia endometrial en el estudio de las mujeres con aborto recu- rrente. Sin embargo, al igual que en las mujeres estériles, lo más conveniente y prudente en las mujeres con aborto recurrente y cervicitis clínica, vaginosis bacteriana crónica o recurrente, u otros síntomas de infección pélvica es realizar una evaluación minuciosa e instaurar el tratamiento adecuado. Estudios no controlados indican que la antibioticoterapia empírica disminu- ye el riesgo de aborto espontáneo en las mujeres con infecciones genitales por micoplasmas 452 y en mujeres no seleccionadas con aborto recurrente 453,454 . Teniendo en cuenta el coste relativa- mente bajo y los riesgos insig nifi cantes que conlleva, admi- nistrar un tratamiento empírico durante dos semanas con azitromicina, eritromicina o doxiciclina es más sensato que realizar numerosos cultivos repetidos. Un análisis de los dos grandes estudios clínicos que estable- cieron la efic acia de la vacuna bivalente contra el virus del papi- loma humano (VPH) tipos 16 y 18 no pudo detectar aumento alguno del índice de abortos comparando las mujeres vacuna- das con el grupo control 455 .

Resumen de datos fundamentales relativos a las causas infecciosas En las mujeres con aborto recurrente no está just ifi cada la realización sistemática de pruebas serológicas, cultivos cer- vicales y biopsias endometriales para detectar infecciones ge- nitales. Estos estudios deben reservarse para las mujeres con cervicitis clínica, vaginosis bacteriana crónica o recurrente, SAMPLE

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