Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

1192 Sección IV • Esterilidad

tes y unos valores elevados de HbA1c, lo mejor es aconsejar que pospongan los intentos de concepción hasta que dichos valores se normalicen. Síndrome de poliquistosis ovárica Numerosos estudios han demostrado que existe una relación entre la concentración elevada de lutropina (LH) y el aborto recurrente 392,393 . Antiguamente, se atribuía este hecho a los efec- tos adversos de la propia LH o al hiperandrogenismo induci- do por la hipersecreción de LH en las mujeres con SPO 394,395 . Sin embargo, la inhibición de la secreción de LH mediante un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) antes de inducir la ovulación con dosis bajas de gonadotropinas exógenas carece de efecto sobre el desenlace del embarazo en las mujeres con SPO 396 . En estas pacientes, el aumento obser- vado de los abortos espontáneos (30%-50%) se ha atribuido a la hiperinsulinemia y a la hiperactividad de los PAI 392,395,397 . La metformina es un fármaco sensibilizador de la insulina que ha demostrado ser útil para la inducción de la ovulación en muje- res anovuladoras con SPO 398-401 ; también se ha comprobado que disminuye la actividad de los PAI 402-405 . Por ello, se ha evaluado el tratamiento con metformina antes de la concepción y durante todo el embarazo como medida para reducir el riesgo de aborto en las mujeres con SPO. Los resultados de estudios retrospectivos sugieren que el tra- tamiento con metformina puede reducir o eliminar el elevado riesgo de aborto espontáneo en las mujeres con SPO 406-409 . Sin embargo, en estudios clínicos aleatorizados que comparan la metformina y el clomifeno, solos o combinados, se ha obser- vado que el clomifeno es claramente superior a la metformina y que el tratamiento combinado no es mejor que el tratamiento con clomifeno solo 410-412 . En un único estudio de mayor tamaño, el índice de partos con recién nacidos vivos obtenido con el tra- tamiento con clomifeno fue sig nific ativamente mayor que el del tratamiento con metformina (22.5% frente al 7.2%), y los resul- tados del tratamiento combinado no fueron sig nific ativamente distintos (26.8%) 411 . Más recientemente, en un estudio de se- guimiento, se constató que el letrozol se asocia con una tasa de nacimientos vivos más elevada que el clomifeno en mujeres estériles con SPO 413 . Aunque hay quien ha defendido que el tra- tamiento con metformina reduce el mayor riesgo de aborto en mujeres con SPO, lo que podría relacionarse con un trastorno metabólico subyacente 414 , no se han observado diferencias en los índices de aborto en mujeres que recibieron o no recibie- ron un tratamiento con metformina en los estudios aleatori- zados de mayor tamaño 410-412 . Un metaanálisis de 17 estudios clínicos aleatorizados concluyó que el tratamiento con met- formina no tenía efecto alguno en el riesgo de aborto 415 . Cuando el clomifeno solo no consigue restablecer la ovu- lación normal, puede añadirse metformina al tratamiento. El tratamiento con metformina puede interrumpirse después de la concepción o al fin al del primer trimestre, o bien se mantiene durante todo el embarazo con la esperanza de disminuir tam- bién la aparición de diabetes gravídica 416-418 . La metformina se cla sific a como un fármaco de clase B (sin efectos teratógenos demostrados en estudios en animales, y en los pocos estudios en mujeres realizados hasta la fecha tampoco se han observado efectos teratógenos ni otros efectos graves) 417,419,420 . Sin embar- go, el tratamiento con metformina durante el embarazo se ha La concentración de progesterona al principio de los embara- zos normales y anómalos r eflej a la contribución mixta del cuer- po lúteo y del trofoblasto en desarrollo, es sumamente variable y se superpone en gran medida 424,428-431 . La determinación de los valores séricos de progesterona, para comprobar la calidad de la función lútea al principio del embarazo y para identi- fi car los embarazos de riesgo que podrían salvarse adminis- trando progesterona exógena, carece de utilidad. Una baja concentración de progesterona durante las primeras fases del embarazo indica la existencia de un cuerpo lúteo defectuoso, de un embrión intrínsecamente anómalo, o de ambas cosas. Una alternativa consiste en establecer el diagnóstico en un ciclo sin concepción y aplicar tratamiento para corregir la deficien cia de la fase lútea antes de la siguiente concepción, pero esta estrategia tiene todas las limitaciones y peligros de los diferentes métodos diagnósticos. La secreción de progesterona por parte del cuerpo lúteo es pulsátil, por lo que la concentración sérica de la hor- mona sufre amplias fl uctuaciones que impiden la interpretación del resultado 432 . La biopsia endometrial es una prueba invasiva, dolorosa y cara, aunque la fecha histológica tradicional se sigue considerando como un instrumento diagnóstico valioso 433 . Por consiguiente, una fase lútea anómalamente breve (<13 días), de- finid a mejor por el intervalo transcurrido entre la detección del pico de LH a mitad del ciclo y el comienzo de la menstruación, es el criterio más objetivo y fi able para el diagnóstico. Cuan- do se cumple este criterio, está indicada la determinación del valor sérico de prolactina para descartar hiperprolactinemia y para definir cuál es la mejor opción terapéutica. Los cálculos de la prevalencia de la deficien cia de la fase lútea en las mujeres SAMPLE asociado a una mayor incidencia de preeclampsia y un aumento de la mortalidad perinatal en algunos estudios 421 , aunque no en otros 422 . Actualmente, el tratamiento sistemático con metformi- na durante el embarazo no se recomienda enmujeres con SPO 422 . Insuficiencia de la fase lútea Las numerosas causas de ins uficien cia lútea y los métodos para el diagnóstico clínico se comentan más detenidamente en el contexto de la evaluación de la esterilidad femenina, en el capí- tulo 25. Aquí la exposición se limita a resumir la fi siopatología, el diagnóstico y el tratamiento de la deficien cia de la fase lútea en las mujeres con aborto recurrente. Existen diversas pruebas cient ífic as de que el éxito del emba- razo en sus primeras etapas depende del apoyo progestacional que ofrece el cuerpo lúteo hasta aproximadamente las 7 semanas de gestación (fechas menstruales). Las determinaciones sucesi- vas de 17-hidroxiprogesterona (sintetizada por el cuerpo lúteo pero no por el trofoblasto), progesterona, estradiol y GCh al principio del embarazo espontáneo y en los embarazos logra- dos mediante FIV con óvulos de donante en mujeres con insu- ficien cia ovárica indican que el cambio luteoplacentario no se produce bruscamente, sino que tiene lugar de una forma gra- dual entre la quinta y la novena semanas de la gestación 424,425 . Las estudios clásicos sobre el desenlace del embarazo en muje- res que solicitan la interrupción del mismo y se someten a una lutectomía quirúrgica en momentos diferentes al comienzo de la gestación indican que el embarazo suele dejar de depender del cuerpo lúteo aproximadamente a las 7 semanas; las lutectomías practicadas antes de dicha fecha provocan de forma constante un aborto espontáneo 426,427 .