Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1191

el hipotiroidismo es una TSH mayor de 5 mUI/L. Sin embargo, hay datos contradictorios que indican que las concentraciones de TSH menores de 5 mUI/L también están asociados con un mayor riesgo de aborto espontáneo. En diversos estudios se ha encontrado que las concentraciones elevadas de TSH en el em- barazo están asociadas con un mayor riesgo de aborto espon- táneo en pacientes sin diagnóstico de hipotiroidismo 379-381 . En otros estudios no se ha constatado un mayor riesgo de aborto espontáneo con anomalías tiroideas sutiles. En un subconjunto de pacientes del estudio FASTER ( fi rst and second trimester eva- luation of risk ), se encontró que el 2.2% de las pacientes tenían TSH ≥ 2.5 mUI/L, y el riesgo de aborto espontáneo en este gru- po no fue diferente al grupo con TSH menor de 2.5 mUI/L 382 . En otro estudio en el que se revisaron 1200 ciclos en mujeres estériles se encontró que no había diferencia en la tasa de aborto espontáneo entre aquellas con TSH entre 2.5 y 4.0 y aquellas con TSH menor de 2.5 383 . Estos resultados indican que el hi- potiroidismo subclínico no es del todo benigno y just ifi can la antigua recomendación de incluir la determinación de la TSH en la evaluación de las mujeres con aborto recurrente. La evidencia disponible sugiere que el hipotiroidismo subclínico definido como una TSH mayor de 4 mUI/L se asocia con aborto espontáneo, y que su tratamiento se asocia con mejores tasas de embarazo. El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad tiroidea, por leve que sea, tiene importantes ben eficios para las mujeres con aborto recurrente. Recuerde ( v. cap. 20) que, una vez embarazadas, las mujeres que reciben un tratamiento para el hipotiroidismo requieren un aumento (20%-50%) de tiroxina durante el embarazo, empe- zando ya en la quinta semana del embarazo 384-386 . Cuando las mujeres a las que se ha diagnosticado hipotiroidismo quedan embarazadas, es mejor aumentar de manera empírica la dosis de levotiroxina en aproximadamente un 30%, tan pronto como se tenga conocimiento del embarazo, haciendo posteriores ajus- tes según la concentración de TSH 386,387 . La TSH debe contro- larse mensualmente y una vez más en el periodo puerperal, y debe ajustarse la dosis para mantener la concentración de TSH en la mitad inferior del intervalo normal, <2.5 μ U/mL en el primer trimestre y <3 μ U/mL en el resto del embarazo. Después del parto, la dosis debe reducirse de inmediato hasta el nivel anterior al embarazo. No puede exagerarse en la necesi- dad de un control y un tratamiento adecuados. Las mujeres con autoinmunidad tiroidea (presencia de anticuerpos tiroideos) deben someterse a control de la concentración de TSH durante al menos 6 meses después del parto a causa del mayor riesgo de tiroiditis puerperal. Diabetes mellitus

nidas. En ensayos terapéuticos no controlados se ha observado una mejora de los índices de nacidos vivos en mujeres con abor- to recurrente y uno o más defectos trombofílicos después del tratamiento con heparina, sola o combinada con ácido acetilsa- licílico 280,281,374,375 . Aunque es probable que no todas ellas requie- ran realmente tratamiento, cualquier criterio para una trom- bopro fi laxis dirigida o más selectiva deberá deducirse de los estudios clínicos controlados aleatorizados aún no disponibles. El tratamiento empírico sistemático con ácido acetilsalicílico en mujeres con aborto prematuro en las que no se han realizado pruebas no se ha probado un efecto ben eficios o 361 . Resumen de datos fundamentales relativos a las trombofilias congénitas Las trombo fi lias congénitas secundarias a mutaciones gené- ticas de los factores de la coagulación se han convertido en una causa potencialmente importante de aborto recurrente, aunque son muchas las mujeres con dichas mutaciones que tienen un rendimiento reproductor completamente normal. Se desconoce por qué algunas trombo fi lias provocan abortos espontáneos y otras no; las mujeres con más de un tipo de mutación o cuyo feto ha heredado la mutación están expues- tas a un riesgo más elevado. En la actualidad, todavía no se ha determinado la conveniencia del cribado de las trombo fi lias en las mujeres con aborto recurrente ni el modo de evaluar a estas mujeres. El cribado selectivo de las anomalías más frecuentes en las mujeres con aborto recurrente idiopático y sospecha de aborto después de 8 semanas de gestación o des- pués de la detección de actividad cardiaca fetal es razonable, pero el cribado sistemático de todas las mujeres con aborto recurrente no está just ifi cado. Aunque los primeros datos señalan que el tratamiento con heparina puede mejorar el desenlace del embarazo en las mujeres con aborto recurrente portadoras de trombo fi lia, el tratamiento empírico con ácido acetilsalicílico en las mujeres no sometidas a pruebas no ha resultado bene fi cioso. FACTORES ENDOCRINOS Los factores endocrinos que aumentan el riesgo de aborto son las enfermedades tiroideas, la diabetes mellitus, el síndrome de poliquistosis ovárica (SPO) y l a deficien cia de la fase lútea. Hipotiroidismo El riesgo de aborto es mayor en las mujeres con un hipotiroi- dismo no corregido, ya sea clínico o subclínico 376 . En general, antes se consideraba que la enfermedad leve o subclínica carecía de consecuencias clínicas importantes 377,378 . Sin embargo, los re- sultados de un estudio del desenlace del embarazo en mujeres con hipotiroidismo ponen en tela de juicio esta creencia. La in- cidencia de aborto en las mujeres hipotiroideas tratadas y con índices tiroideos normales era sumamente baja, pero aumen- taba de manera notable en las mujeres con una concentración elevada de tirotropina (TSH), incluyendo tanto a mujeres con hipotiroidismo subclínico no tratado como a mujeres con sín- tomas evidentes que recibieron tratamiento hormonal restitu- tivo ins uficien te 376 . La definició n clásica del umbral de TSH en

Las mujeres diabéticas con un buen control metabólico no tie- nen más probabilidades de sufrir abortos que las no diabéticas, pero la presencia de una glucemia y unos valores de hemoglo- bina glucosilada (HbA1c) elevados en el primer trimestre aumenta sig nific ativamente el riesgo de aborto espontáneo. En las pacientes diabéticas mal controladas, el riesgo de abor- to espontáneo aumenta de forma paralela a la elevación de la HbA1c 388-391 . En las mujeres con aborto recurrente, la deter- minación de la glucemia y de la HbA1c está indicada en aque- llas con diabetes diagnosticada o presunta; de lo contrario, no está just ifi cada. En las mujeres diabéticas con abortos recurren- SAMPLE

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