Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1189

En un amplio estudio multicéntrico, controlado y aleatori- zado, no se obtuvieron pruebas de que la inmunización con leucocitos paternos fuese e fi caz en el tratamiento del abor- to recurrente idiopático, con independencia de la edad de la madre, del número de abortos espontáneos anteriores y de si la pareja tenía ya algún hijo nacido vivo. Se llegó a la conclu- sión de que la inmunización con leucocitos paternos no debe ofrecerse como tratamiento para el aborto recurrente 343 . En el metaanálisis más reciente y completo de los ensayos terapéu- ticos, se llegó a las mismas conclusiones 344 . Las inmunoglobulinas intravenosas se preparan aislando y combinando inmunoglobulinas séricas de un gran número de donantes de sangre voluntarios (hasta 150 donantes por cada vial), y en general se considera que tienen una acción inmuno- depresora a través de diferentes mecanismos 345 . El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas es costoso, requiere nume- rosas infusiones intravenosas a lo largo del embarazo y conlle- va ciertos riesgos, como la transmisión de infecciones (virus, priones) y la ana fi laxia 346 . En la actualidad, se han realizado varios estudios aleatorizados sobre la administración de inmunoglobulinas intravenosas a mujeres con aborto recu- rrente idiopático. En conjunto, los resultados no han demos- trado que este tratamiento mejore e fi cazmente el desenlace del embarazo en las mujeres con aborto recurrente sin causa aparente 302,344,347 . Una revisión Cochrane de estudios clínicos aleatorizados (12 estudios, 641mujeres) concluyó que la inmunoterapia (in- cluida la inmunización con leucocitos paternos, la adminis- tración intravenosa de inmunoglobulina, los leucocitos de donante de terceros y las membranas trofoblásticas) no mejo- raba el índice de partos con recién nacidos vivos comparado con el tratamiento con placebo 348 . Entre las nuevas opciones terapéuticas se incluyen el factor que inhibe el TNF y el factor estimulador de colonias de gra- nulocitos (GCSF). La administración de GCSF de citocinas me- joró, en un estudio clínico a pequeña escala, el índice de partos con recién nacidos vivos en mujeres con abortos recurrentes, mientras que en otro estudio no se observó ningún efecto bene- ficios o sobre los nacidos vivos 349,350 . Sin duda alguna, el reconocimiento y la respuesta inmuni- taria de la madre desempeñan una función importante en el embarazo normal, y los trastornos aloinmunitarios cons- tituyen una posible causa de aborto recurrente idiopático. En la actualidad, la regulación anómala por las citocinas de los mecanismos inmunitarios que intervienen en la interfase maternofetal es el mecanismo fis iopatológico implicado más probable. Sin embargo, todos los métodos disponibles actual- mente para evaluar la sospecha de una alteración aloinmuni- taria, como los análisis del HLA, el estudio de los linfocitos (cultivo mixto de linfocitos, análisis de linfocitos citolíticos naturales) y los análisis de citosinas (para diferenciar in vi- tro a aquellos con una respuesta inmunitaria de los linfocitos colaboradores T1 y T2 contra los antígenos del trofoblasto) deben considerarse en fase de investigación. Tampoco se ha demostrado la e fi cacia de las dos principales inmunote- rapias (inmunización leucocítica paterna, inmunoglobulinas

intravenosas) propuestas para el tratamiento de las enfer- medades supuestamente aloinmunitarias en las mujeres con aborto recurrente idiopático.

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS El interés por las trombo fi lias hereditarias como posible causa de aborto recurrente surgió de forma bastante natural una vez que se comprobó que el síndrome antifosfolipídico (una trom- bo fi lia adquirida) es una causa sig nific ativa y tratable de aborto recurrente. El concepto fi siopatológico es el mismo: en algunas mujeres con aborto recurrente, los efectos trombógenos propios del embarazo exageran una predisposición inherente a la trom- bosis, y provocan una disminución del fl ujo sanguíneo uteropla- centario, trombosis placentaria y aborto. Aunque existen pocas dudas de que el embarazo es una situación trombógena, y se ha sugerido una asociación entre las trombo fi lias heredita- rias y la pérdida fetal, los recientes estudios prospectivos de cohorte no han podido co nfirma r dicha asociación, lo que plantea dudas sobre la importancia de las trombo fi lias here- ditarias como causa de aborto recurrente. Expresado de una manera sencilla, la trombosis anatomo- patológica se debe a un desequilibrio entre la coagulación y la fi brinólisis, r eflej ando un desequilibrio entre los factores de la coagulación, las proteínas anticoagulantes (proteína C, pro- teína S, antitrombina III) y los mecanismos fi brinolíticos. En el embarazo normal, se produce una hipercoagulabilidad que se caracteriza por una concentración elevada de los factores V, VII, VIII y X y del fi brinógeno, una disminución de la proteína S, una mayor resistencia a la proteína C activada, concentraciones altas de los inhibidores del activador del plasminógeno (PAI) y una mayor tendencia a la agregación plaquetaria, todo lo cual favorece la trombosis (tabla 30-3). Existe una amplia gama de mutaciones genéticas que dan lugar a una predisposición hereditaria a la trombosis. Entre ellas, las más frecuentes son la mutación del factor V de Leiden (G → A en el nucleótido 1691) 351,352 y otra que afecta al gen de la protrombina (G → A en el nucleótido 20210) 353 . Una tercera mu- tación relativamente frecuente afecta al gen de la enzima me- TABLA 30-3 Factores de coagulación y fibrinólisis Factores de la coagulación Factores cuyo aumento favorece la coagulación Fibrinógeno Factores VII, VIII, X Factores cuya disminución favorece la coagulación Antitrombina III

Resumen de datos fundamentales relativos a los factores aloinmunitarios SAMPLE Proteína C Proteína S

IV

Factores de la fibrinólisis Factores cuyo aumento favorece la coagulación

Inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1 (PAI-1)

Factores cuya disminución favorece la coagulación

Antiplasmina