Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1187

te lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti- β 2-glucoproteína 1 son las únicas pruebas inmunológicas va- lidadas con utilidad clínica en la evaluación de mujeres con abortos recurrentes. Todavía no se ha demostrado su utilidad la realización de análisis para otros anticuerpos antifosfolípi- dos. Se ha demostrado la e fi cacia del tratamiento combinado con ácido acetilsalicílico y heparina, que es el tratamiento preferido para las mujeres con abortos recurrentes asociados a un síndrome antifosfolipídico. El ácido acetilsalicílico com- binado con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular tiene una e fi cacia similar en el tratamiento de mu- jeres con aborto recurrente asociada con el síndrome antifos- folipídico. Enfermedades aloinmunitarias En teoría, un embarazo normal requiere el reconocimiento y la respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos paternos pre- sentes en los tejidos del embrión, de modo que una anomalía en la respuesta aloinmunitaria materna puede ser un factor pre- disponente o causante de abortos recurrentes. Los mecanismos propuestos son la producción materna de anticuerpos citotóxi- cos, la incapacidad de la madre para producir anticuerpos neu- tralizantes que eviten la reacción de su inmunidad celular (po- siblemente porque la madre y el padre son demasiado parecidos desde el punto de vista antigénico) y la regulación anómala por las citocinas de los mecanismos inmunitarios que actúan en la interfase maternofetal. Se ha propuesto como causa de aborto recurrente la produc- ción de anticuerpos linfocitotóxicos contra los linfocitos pater- nos 295 . Sin embargo, estos anticuerpos también se encuentran en muchas mujeres con embarazos normales y son más prevalentes en las parejas fecundas que en aquellas con abortos recurren- tes 296,297 . Tales observaciones han llevado a la conclusión mayo- ritaria de que los anticuerpos linfocitotóxicos son un r eflej o del número y la duración de los embarazos, y no infl uyen en el des- enlace de embarazos futuros 297,298 . A diferencia de la teoría de los anticuerpos citotóxicos, la teoría de los anticuerpos neutralizantes maternos sostiene que la incapacidad de la madre para reconocer y responder a los antígenos fetales mediante la producción de factores neutrali- zantes (probablemente anticuerpos) deja al embrión expuesto a un rechazo letal mediado por la inmunidad celular 299 . La escasa respuesta de la madre a las células paternas en cultivos mixtos de linfocitos se ha considerado como una prueba de la inmuno- deficien cia hipotética en las mujeres con aborto recurrente 300 . Sin embargo, los anticuerpos neutralizantes no siempre se de- tectan en las mujeres con embarazos normales 300 , aunque sí son frecuentes en las mujeres con aborto recurrente 301 , y su presen- cia no permite predecir con exactitud el resultado de un em- barazo ulterior 298 . De nuevo, es probable que estos efectos sean la consecuencia de embarazos anteriores y no la causa de su desenlace 297,302 .

intervención realizados en mujeres con abortos recurrentes y síndrome antifosfolipídico u otras trombo fi lias adquiridas in- dican que es un tratamiento seguro y efic az 251,279-281 . Cuando el tratamiento con heparina de bajo peso molecular y ácido acetil- salicílico se comparó directamente con el tratamiento con hepa- rina no fraccionada y ácido acetilsalicílico, no hubo diferencias en el resultado del embarazo 282,283 . Por tanto, pueden utilizarse ambos tratamientos para mujeres con síndrome antifosfolipídi- co y aborto recurrente. La prednisona puede tener cierta efic acia en el tratamiento de las mujeres con aborto recurrente y sín- drome antifosfolipídico, pero los riesgos (diabetes, hipertensión arterial, parto prematuro) superan los efectos ben eficios os 284,285 . El tratamiento combinado con ácido acetilsalicílico y heparina es efic az, y también más seguro. En las mujeres con aborto recu- rrente y síndrome antifosfolipídico también se han utilizado in- munoglobulinas por vía intravenosa. En general, en los ensayos clínicos aleatorizados se ha mostrado evidencia del aumento sig- nific ativo en los nacimientos vivos después del tratamiento con inmunoglobulina G intravenosa (IGIV) en mujeres con aborto espontáneo recurrente secundario, pero no hay evidencia s ufi - ciente para respaldar su uso en el aborto recurrente primario 286 . La efic acia de IGIV no se ha comparado directamente con la heparina con ácido acetilsalicílico o la heparina de bajo peso molecular con ácido acetilsalicílico 287,288 . Aunque se ha observado que la presencia de anticuerpos an- titiroideos y antinucleares es más frecuente en las mujeres con aborto recurrente, su trascendencia en dudosa porque no predi- ce el desenlace de los embarazos posteriores; tampoco existe un tratamiento lógico y de efic acia comprobada para poder com- parar 233,289,290 . El tratamiento con levotiroxina en las mujeres con anticuerpos tiroideos que se sometieron a técnicas de repro- ducción asistida no tuvo infl uencia alguna en los resultados 291 . Evidentemente, si la concentración de TSH es elevada, incluso dentro de los límites del hipotiroidismo subclínico, tal como se comenta más adelante en este capítulo, el tratamiento está in- dicado. Las pruebas para detectar anticuerpos antinucleares y antitiroideos carecen de utilidad clínica en las mujeres eutiroi- deas con abortos recurrentes. No obstante, las mujeres con anti- cuerpos tiroideos corren un riesgo considerable de convertirse en hipotiroideas a medida que avanza el embarazo y también un mayor riesgo de sufrir tiroiditis puerperal 292 . Una afección autoinmunitaria poco frecuente, la enfermedad celíaca, puede relacionarse con abortos recurrentes y puede re- querir pruebas de anticuerpos apropiadas en la forma asintomá- tica 293 . Otra causa habitual de abortos recurrentes es la forma- ción de anticuerpos relacionados con un grupo sanguíneo poco frecuente, tipo P. En las pacientes con esta afección tratadas con plasmaféresis, se han conseguido embarazos satisfactorios 294 . Las enfermedades autoinmunitarias como el lupus eritema- toso diseminado y el síndrome antifosfolipídico son trastor- nos inmunitarios ident ifi cables y tratables que se asocian a aborto recurrente. Son muchos los mecanismos por los que los anticuerpos antifosfolípidos predisponen a la trombosis placentaria o impiden el desarrollo normal de la circula- ción uteroplacentaria hasta causar tanto abortos prematuros como tardíos. Actualmente, los análisis para el anticoagulan-

Resumen de datos fundamentales relativos a los factores autoinmunitarios La gran semejanza entre los antígenos leucocíticos humanos (HLA) del complejo principal de histocompatibilidad de la ma- dre y los del padre es un factor que podría dific ultar el recono- cimiento materno de los antígenos fetales procedentes del padre y la producción de anticuerpos neutralizantes supuestamente esenciales 299 . Numerosos estudios han examinado la coinciden- cia de los HLA en las parejas con aborto recurrente, pero con SAMPLE

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