Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1185

una concentración moderada o elevada de anticuerpos anticar- diolipina (IgGo IgM); en el 3%al 5%de las personas sanas, se de- tectan estos anticuerpos en una concentración baja, pero se des- conoce el sig nific ado de este hallazgo 242 . Más recientemente, un valor elevado de anticuerpos frente a la β 2-glucoproteína 1 también se considera s uficien te para establecer el diagnóstico 243 . Deben observarse resultados anómalos en las pruebas analíticas en al menos dos ocasiones separadas entre sí por lo menos por 12 semanas. La de fini ción por consenso internacional para el diagnós- tico de síndrome antifosfolipídico se anota en la tabla 30-22 44 . El diagnóstico requiere uno de los criterios clínicos y uno de los datos analíticos Aunque el síndrome antifosfolipídico tiene una prevalencia bastante baja entre todas las mujeres con abortos recurrentes (3%-5%) 245 , se trata, sin embargo, de una causa potencialmente tratable de este tipo de aborto. Las pruebas para la detección de un anticoagulante lúpico y de anticuerpos antifosfolípidos espe cifi cadas anteriormente son muy poco cruentas y relati- vamente económicas y, por tanto, están just ifi cadas en la eva- luación de la mayoría de las mujeres, si no todas, con abortos recurrentes 233 . Se ha recomendado la realización de pruebas para detectar otros anticuerpos asociados a este síndrome (an- tianexina, antifosfatidilserina, antifosfatidiletanolamina, anti- cuerpos contra el plasminógeno y activador del plasminógeno, y otros) en la evaluación de las mujeres con abortos recurrentes, pero no se ha obtenido información adicional importante 233 . Los análisis para otros anticuerpos antifosfolípidos distintos del anticoagulante lúpico, la anticardiolipina y la anti- β 2-glu- goproteína 1 no están estandarizados ni se han estudiado ex- haustivamente. Además, se desconoce su trascendencia clínica y son muchas las mujeres aparentemente sanas que presentan concentraciones bajas de anticuerpos antifosfolípidos circulan- tes 233,241,242,246 . Las pruebas que señalan a los anticuerpos antifosfolípidos como un factor predisponente al aborto recurrente son en su mayoría circunstanciales y, a pesar de ello, bastante convincen- tes. Hay un número pequeño, pero importante de mujeres con abortos recurrentes que presenta anticuerpos antifosfolípidos circulantes 233 . Las mujeres con estos anticuerpos ident ific adas mediante cribado en las primeras etapas de la gestación tienen

al 20%, y todo el exceso de riesgo puede atribuirse a los abor- tos que se producen durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo 232 . En las mujeres con lupus eritematoso diseminado, los abortos espontáneos prematuros no son más frecuentes que en la población general, pero la incidencia de abortos tardíos (6%) es entre dos y cuatro veces mayor 233 . Casi todas las muertes fetales que se producen en las mujeres con lupus eritematoso diseminado se asocian a la presencia de anticuerpos antifosfo- lípidos; estos anticuerpos constituyen el indicador más sensible de sufrimiento o muerte fetal 234-236 . Otros factores que aumentan el riesgo de aborto son la enfermedad activa en el momento de la concepción, el comienzo del lupus eritematoso diseminado durante el embarazo y la nefropatía 233 . Una vigilancia estrecha y las intervenciones oportunas mejoran el desenlace del embara- zo 237,238 . El tratamiento dirigido a evitar el aborto en las mujeres con lupus sistémico y anticuerpos antifosfolípidos es similar al de las mujeres con síndrome antifosfolipídico y se describe más adelante. En general, en caso de lupus eritematoso diseminado activohay que aconsejar a lasmujeres que demoren la concepción hasta lograr la remisión; en caso de ins uficien cia renal modera- da se debe informar de que el riesgo de aborto es más elevado, y ante una ins uficien cia renal grave hay que recomendar que las mujeres eviten la concepción; incluso en los embarazos que prosperan, el riesgo de preeclampsia y de partos prematuros es mayor 233 . El síndrome antifosfolipídico es una enfermedad autoin- munitaria que tiene unas características clínicas y analíticas espe cífic as; para su diagnóstico, debe existir al menos una de cada tipo 239,240 . Los criterios clínicos son los episodios trombo- embólicos (arteriales, venosos, capilares) y los abortos (tres o más abortos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, una muerte fetal después de las 10 semanas, un parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación asociado a preeclampsia grave o ins uficien cia placentaria). Existen además tres criterios analíticos para el diagnóstico. Uno de ellos es la presencia de anti- coagulante lúpico demostrada por un retraso en la formación del coágulo en las pruebas de coagulación dependientes de los fos- folípidos (tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de caolín, tiempo del veneno diluido de víbora de Russell) que se co- rrige al añadir un exceso de fosfolípidos pero no con plasma con escasas plaquetas 241 . El segundo criterio es la demostración de TABLA 30-2 Diagnóstico del síndrome antifosfolipídico Criterios línicos Trombosis vascular Morbilidad del embarazo

Uno o más abortos de un feto morfológicamente normal de más de 10 semanas Uno o más partos prematuros de un neonato sano antes de la semana 34 por preeclampsia o eclampsia, o ins uficien cia placentaria Tres o más abortos consecutivos idiopáticos en los primeros meses del embarazo Presencia de anticoagulante lúpico en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas Valor de anticuerpo anticardiolipina de isotipo IgG o IgM entre medio y elevado en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas Valor en el percentil 99 del anticuerpo anti- β 2-glucoproteína 1 de isotipo IgG o IgM en dos o más ocasiones separadas al menos por 12 semanas De Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RH, De Groot PG, Koike T, Meroni PL, Rebar G, Schoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA, International consensus statement on an update of the clas sific ation criteria fo r defini te antiphospholipid syndrome (APS), J Th romb Haemost 4:295, 2006. 244 SAMPLE Pruebas analíticas

IV