Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

1184 Sección IV • Esterilidad

los índices de implantación y de embarazo, infl uyen negativa- mente los miomas submucosos, pero no los miomas subserosos ni los intramurales menores de 5 cm a 7 cm 214-218 . La evidencia sobre el impacto de los miomas intramurales en la fecundidad y el aborto espontáneo es menos sustancial, aunque apunta a ta- sas más bajas de embarazo clínico, implantación y embarazo en curso/nacimientos vivos, con tasas sig nific ativamente más ele- vadas de aborto espontáneo 218 . Incluso si los miomas intramura- les disminuyen la fecundidad, no existe evidencia s uficien te que indique si la extirpación revertirá el proceso y normalizará las tasas de fecundidad o aborto espontáneo, o incluso será bene- ficios o para la paciente. Por consiguiente, las recomendaciones terapéuticas para las mujeres con abortos recurrentes y miomas uterinos son las mismas que para las mujeres estériles con mio- mas uterinos. En general, cuando los miomas submucosos son únicos y pe- queños, los efectos ben eficios os probables de la miomectomía histeroscópica superan los escasos riesgos asociados 219-223 . En los miomas submucosos múltiples o grandes, la miomectomía histeroscópica es técnicamente mucho más difícil y entraña más riesgos, como la esterilidad secundaria a fuertes adherencias in- trauterinas posquirúrgicas; sin embargo, esta puede ser la me- jor opción para el paciente; los tratamientos con GnRH pueden reducir los miomas a un tamaño manejable antes de la inter- vención quirúrgica. Si los miomas submucosos se extienden en profundidad hacia el miometrio, las opciones terapéuticas abar- can la miomectomía histeroscópica subtotal y la miomectomía abdominal. Cuando los miomas tienen un efecto definido pero limitado sobre la cavidad uterina, la decisión de demorar o de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico dependerá de la edad, los antecedentes obstétricos, el tamaño y la localización de los miomas y la complejidad de cualquier otro tratamiento necesa- rio. Si los miomas no invaden ni deforman la cavidad uterina, la cirugía no está indicada cuando no existen otros síntomas espe cífi cos atribuibles a los miomas que just ifi quen el trata- miento de los mismos. El aborto recurrente es una de las posibles consecuencias de las adherencias intrauterinas, aunque las manifestaciones clínicas más frecuentes de este problema son los trastornos menstruales (hipomenorrea, amenorrea, dismenorrea) y la esterilidad 224,225 . Cualquier agresión que sea lo bastante grave como para elimi- nar o destruir el endometrio puede causar adherencias intra- uterinas, y el útero grávido parece ser especialmente sensible a la lesión 226,227 . Dado que el aborto se encuentra entre las indi- caciones más frecuentes del legrado uterino, es posible que las adherencias intrauterinas se deban primero a esta intervención y a continuación se conviertan en una causa contribuyente al aborto recurrente. Los mecanismos por los que las adherencias intrauterinas causan abortos recurrentes son la disminución del volumen intrauterino funcional y la fi brosis e infl amación del en- dometrio, que pueden predisponer a una ins uficien cia placenta- ria 192 . El desenlace del embarazo de las mujeres con adheren- cias intrauterinas es desfavorable (el 40%-80% fin aliza en un aborto espontáneo, y aproximadamente el 25% acaba en parto prematuro) y mejora de forma considerable mediante la lisis de las adherencias (el 50%-90% fin aliza en parto a término, y el

7%-23%, en un aborto espontáneo); el pronóstico se correspon- de habitualmente con la gravedad de la enfermedad 225,226,228-231 . La histeroscopia es el método indicado para co nfir mar un diagnóstico de adherencias intrauterinas sugeridas por una eco- histerografía o una HSG, y constituye además el método tera- péutico de elección porque es más seguro y efic az que el legrado a ciegas. En el capítulo 25, se detalla el aspecto histeroscópico de las adherencias de diversa gravedad, las técnicas de lisis, los ries- gos quirúrgicos y los tratamientos complementarios. Las anomalías congénitas y adquiridas del útero aumentan el riesgo de aborto, y se ident ifi can mediante ecohisterografía o HSG tradicional; en ocasiones se necesita una resonancia magnética para distinguir con exactitud entre un útero tabi- cado y uno bicorne. El útero tabicado es la anomalía más fre- cuente del conducto de Müller, la que más se asocia a aborto y la que se corrige más fácilmente y con mayor éxito; la septo- plastia histeroscópica está indicada en las mujeres con aborto recurrente y un útero tabicado. La metroplastia abdominal casi nunca está indicada en lasmujeres con útero didelfo o con útero bicorne. El cerclaje cervical ayuda a mejorar el desen- lace de los embarazos en las mujeres con un útero bicorne y en las que presentan un útero unicorne o didelfo y anteceden- tes de nacimiento de fetos previables o que muestran un acor- tamiento cervical progresivo durante las primeras etapas de la gestación. La frecuencia de anomalías del aparato urinario es más elevada en las mujeres con un útero unicorne, bicorne o didelfo, pero no en aquellas que tienen un útero tabicado. A menudo, se ident ifi can leiomiomas uterinos en las mujeres con aborto recurrente, pero únicamente tienen importancia los miomas submucosos y los intramurales grandes que in- vaden claramente o desplazan la cavidad uterina. Las adhe- rencias intrauterinas son una causa infrecuente pero clara de aborto espontáneo recurrente; el desenlace de los embarazos mejora mucho después de la lisis histeroscópica. FACTORES INMUNITARIOS Entre las causas del aborto recurrente se encuentran los meca- nismos autoinmunitarios y aloinmunitarios. Las enfermedades autoinmunitarias implican la existencia de una respuesta inmu- nitaria dirigida contra una porción espe cífic a del hospedador; las que se han asociado a aborto recurrente son determinadas enfermedades autoinmunitarias clásicas, como el lupus eritema- toso diseminado y el síndrome antifosfolípidico. En los trastor- nos aloinmunitarios existe una respuesta inmunitaria anómala de la madre contra ciertos antígenos fetales o placentarias. Las posibilidades comprenden anticuerpos citotóxicos maternos, la ausencia de anticuerpos neutralizantes maternos, y trastornos de la función y distribución de los linfocitos citotóxicos. Enfermedades autoinmunitarias Resumen de datos fundamentales relativos a los factores anatómicos

Adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman) La relación entre el lupus eritematoso diseminado y el aborto espontáneo se conoce desde hace mucho tiempo. Según los da- tos de una serie de pacientes, el riesgo de aborto se aproxima SAMPLE