Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1183

cuello uterino) es más pequeño en las mujeres que sufren abor- tos recurrentes 176 , un dato que refuerza la hipótesis de que la implantación sobre un tabique hipovascularizado predispone al aborto 197-199 . Aunque los tabiques uterinos no siempre se asocian a un desenlace desfavorable del embarazo, su descubrimiento en mujeres con abortos recurrentes constituye una indicación para la corrección quirúrgica. La septoplastia histeroscópica es una intervención endoscópica ambulatoria relativamente breve y sencilla, con escasa morbilidad y que mejora espec- tacularmente el desenlace de los embarazos (80% de partos a término, 5% de partos prematuros y 15% de abortos) 165,186 . La septoplastia histeroscópica se puede llevar a cabo con micro- tijeras, con cualquiera de la amplia gama de instrumental elec- troquirúrgico o con láser, y sus resultados son excelentes con cualquiera de los tres métodos 165 . Salvo algunas excepciones, basta con realizar una incisión, ya que el tabique se suele retraer y el residuo que queda es nulo o escaso. La intervención es com- pleta cuando se pueden visualizar al mismo tiempo los dos or ifi - cios de las trompas. Es útil recordar que el útero arqueado suele considerarse una variante normal y que los tabiques residuales de tamaño inferior a 1 cm no tienen consecuencias desfavora- bles en el desenlace del embarazo 200 . Cerca del 70% de las mujeres expuestas al DES durante la vida intrauterina tienen una malformación congénita del úte- ro 201 . La cavidad uterina en forma de T es la malformación ais- lada más común; otras son la hipoplasia del útero, los anillos de constricción y los defectos irregulares del llenado intrauterino. Aunque el uso del DES durante el embarazo se prohibió en 1971 por la asociación observada con el adenocarcinoma vaginal de células claras, y la mayoría de las mujeres expuestas han pasado ya con creces la edad fecunda 202 , aún se encuentran en ocasio- nes mujeres afectadas. Las mujeres que estuvieron expuestas al DES en el interior del útero son más propensas a un desenla- ce adverso del embarazo y tienen el doble de riesgo de sufrir un aborto espontáneo (aproximadamente, el 24%) y un riesgo nueve veces mayor de presentar un embarazo ectópico 203 . Las anomalías estructurales del contenido de colágeno del cuello uterino predisponen a la incompetencia cervical, y los datos de ensayos clínicos no aleatorizados señalan que el cerclaje podría estar just ific ado cuando hay antecedentes de abortos en el se- gundo trimestre o de partos prematuros 204,205 . Leiomioma uterino

un útero unicorne, posiblemente porque la vascularización co- lateral entre los dos cuernos es mejor. No obstante, alrededor del 40% de los embarazos de las mujeres con un útero didelfo fin alizan en un aborto espontáneo 186 . Si no se fusiona todo el conducto de Müller, pueden formarse dos cuellos uterinos dis- tintos y dos hemivaginas superiores; la porción inferior de la vagina proviene del seno urogenital y da como resultado una sola vagina inferior. Si una hemivagina no se fusiona con el seno urogenital, se produce un tabique vaginal transverso que puede acumular sangre menstrual, como un hematocolpos unilateral. En general, la única intervención quirúrgica indicada para el útero didelfo es la extirpación del tabique longitudinal que obstruye la vagina (frecuencia del 75%) 188 . La unifi cación qui- rúrgica suele ser innecesaria e inoportuna, pero en algunas mujeres con numerosos abortos espontáneos o nacimientos de fetos previables puede resultar bene fi ciosa. Para la inter- vención quirúrgica se aconseja unifi car los dos fondos uteri- nos y dejar intactos los dos cuellos 189 . Un útero bicorne se debe a una fusión incompleta de los conductos de Müller a la altura del fondo uterino, de manera que se forman dos cavidades independientes con un segmen- to inferior común y un único cuello uterino; externamente, el útero muestra una hendidura en la línea media, cuya profundi- dad varía en función de la gravedad de la anomalía de la fusión. En las series de mujeres con un útero bicorne, los índices de aborto espontáneo y de muerte fetal, en general se aproximan al 30% y al 40%, respectivamente 186 . El riesgo de parto prema- turo disminuye a medida que aumenta el tamaño de la cavidad común en la porción inferior del útero 190 . Aunque no se han evaluado de forma sistemática los efectos bene fi ciosos de la re unifi cación quirúrgica, la cirugía suele considerarse inne- cesaria y se reserva para las mujeres con antecedentes claros de aborto recurrente o de nacimiento de fetos previables sin otra causa ident ifi cada 186 . La técnica quirúrgica de elección es la metroplastia abdominal de Strassman, y la comparación de los resultados del embarazo antes y después de la r eunific ación indica que la cirugía es útil en algunas mujeres cuidadosamente seleccionadas 191,192 . La incidencia de la incompetencia cervical asociada a las anomalías congénitas del útero es supuestamente más alta en el útero bicorne, y hay indicios de que el cerclaje cervical puede mejorar las tasas de supervivencia fetal 193,194 . El útero tabicado se debe a una reabsorción incompleta del tabique central que separa los dos hemiúteros que, por lo demás, se han fusionado con normalidad. La reabsorción del tabique se produce habitualmente una vez completado el desarrollo urológico; por tanto, la frecuencia de las anomalías del aparato urinario no es mayor en las mujeres con un útero tabicado. El útero tabicado es con diferencia la anomalía uterina congénita más frecuente, y constituye entre el 80% y el 90% de todas las malformaciones importantes, tanto en las mujeres con aborto recurrente (frecuencia del 3.5%) como en la población gene- ral 165,180,182,195 . También es la malformación que más se asocia a un desenlace adverso del embarazo 165,196 . Los datos de numero- sas series de pacientes indican que el índice de abortos espon- táneos asociado a un útero tabicado es aproximadamente del 65% 186 . Los tabiques uterinos asociados al aborto recurrente no son ni más anchos ni más largos que los observados en las mu- jeres con antecedentes obstétricos normales. Sin embargo, el ta- maño de la cavidad no afectada (limitada superiormente por el borde libre del tabique e inferiormente por el or ificio interno del

No existen indicios s uficien tes de que los miomas uterinos pro- voquen abortos recurrentes. Los datos disponibles proceden de series de pacientes en las que se comparan los resultados obs- tétricos antes y después de una miomectomía 206-208 . Todos los mecanismos propuestos para explicar la manera en que los mio- mas predisponen al aborto recurrente guardan relación con las consecuencias de una vascularización regional defectuosa, vasculatura anómala y respuesta inadecuada de las células de- ciduales 209-212 . Numerosos estudios han investigado el efecto de los fi bromas uterinos sobre la fecundidad ( v. caps. 3 y 25), pero ninguno de ellos ha analizado espe cífic amente el efecto de los miomas sobre el desenlace del embarazo en las mujeres fértiles. Los mejores datos disponibles proceden de una serie de estudios diseñados para examinar el efecto de los miomas uterinos sobre los resultados logrados con la FIV en mujeres estériles 213 . Estos datos indican que en el desenlace del embarazo, al igual que en SAMPLE

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