Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

1182 Sección IV • Esterilidad

gametos del miembro afectado. El envejecimiento reproductor de las mujeres se asocia a un incremento del riesgo de aborto espontáneo como manifestación de la progresiva frecuencia de aneuploidía de los ovocitos. En las mujeres con aborto recurren- te idiopático, las pruebas de la reserva ovárica pueden mostrar signos de envejecimiento reproductor prematuro. El estudio del cariotipo de un aborto puede definir la causa del mismo (aneu- ploidía), aportar pruebas de una translocación cromosómica en uno de los progenitores (cuando se observa una translocación no balanceada) o señalar hacia una etiología no genética (cuando es normal). Sin embargo, un cariotipo normal no descarta por completo que el aborto espontáneo tenga una causa genética, y un cariotipo femenino normal (46,XX) puede tener su origen en la contaminación de las muestras tisulares cultivadas con cé- lulas maternas. La FIV con un diagnóstico genético preimplan- tación y la transferencia selectiva de embriones euploides es un tratamiento indicado para las parejas con aborto recurrente cuando uno de sus miembros es portador de una translocación cromosómica equilibrada. La FIV con diagnóstico genético pre- implantación por la edad avanzada de la mujer o en las parejas con aborto recurrente inexplicado puede aumentar las tasas de implantación y disminuir el riesgo de aborto espontáneo, pero no ha incrementado los índices de nacidos vivos. Como conse- cuencia, no puede just ific arse el coste que conlleva esta pauta en las parejas sin otras indicaciones espe cífic as para la FIV. Las li- mitaciones del DGP todavía se están caracterizando, y aún no se ha definido la importancia biológica completa del mosaicismo en la implantación y el potencial de embarazo. FACTORES ANATÓMICOS Las anomalías anatómicas del útero que pueden aumentar el riesgo de aborto son las malformaciones congénitas, los leio- miomas y las adherencias intrauterinas. Todas ellas se comentan con detalle en otras secciones como factores que afectan negati- vamente a la fecundidad ( v. caps. 3 y 25); aquí la descripción se limita a su trascendencia y tratamiento en las mujeres con ante- cedentes de aborto recurrente. Los principales métodos para la evaluación del útero son la histerosalpingografía (HSG) tradicional, la ecografía transva- ginal y la ecohisterografía. La resonancia magnética (RM) y la endoscopia (histeroscopia y laparoscopia) se reservan habitual- mente para definir mejor, cuando sea necesario, las anomalías ident ific adas o insinuadas por otros métodos más sencillos. Cada modalidad y sus limitaciones, peligros y precisión relati- va se describen detalladamente en el contexto de la evaluación de la esterilidad ( v. cap. 25). Sin embargo, su utilidad relativa para la evaluación de la esterilidad y el aborto recurrente es algo diferente. La HSG muestra algunas ventajas sobre las técnicas ecográ fic as para investigar los factores uterinos en las mujeres estériles porque aporta además información acerca de la per- meabilidad de las trompas, algo que no proporciona la ecografía transvaginal ni la ecohisterografía. Para la evaluación del aborto recurrente, sin embargo, la ecografía transvaginal y la ecohiste- rografía presentan otras ventajas diferentes sobre la HSG; am- bas proporcionan una imagen del contorno externo del fondo uterino y, por tanto, distinguen mejor los úteros tabicados y bi- cornes 165-167 ; además, suelen ser más fáciles de realizar y mejor toleradas que la HSG. Comparada con la HSG, la ecohisterogra-

fía es más sensible y espe cífic a para detectar masas intracavita- rias (miomas submucosos, pólipos endometriales) y tiene una efic acia parecida para el diagnóstico de adherencias intrauteri- nas 168-173 . La ecografía transvaginal tridimensional, con o sin so- lución salina como contraste, aporta imágenes de alta definició n equiparables a las obtenidas mediante RM 174,175 . Al igual que en las mujeres con esterilidad, las pruebas endoscópicas se reser- van habitualmente para la extirpación de las masas cavitarias o de los tabiques intrauterinos ident ific ados por métodos más sencillos. Malformaciones congénitas del útero Desde hace mucho tiempo, se sabe que las anomalías congéni- tas del útero se asocian a aborto y a complicaciones obstétricas. La prevalencia publicada de las malformaciones uterinas en las mujeres con aborto recurrente varía notablemente según los métodos y los criterios diagnósticos empleados 176-178 . Los mejo- res datos disponibles indican que la prevalencia de las anoma- lías importantes (excluido el útero arqueado) se aproxima al 2% en la población general y es unas tres veces mayor (6%-7%) en las mujeres con antecedentes de aborto recurrente, lo que res- palda la idea de que las malformaciones uterinas efectivamente pueden ser la causa inmediata de los abortos espontáneos en una pequeña proporción de mujeres que sufren abortos recu- rrentes 176,179-182 . Los abortos con anomalías congénitas uterinas normalmente tienen lugar a fin ales del segundo trimestre; no obstante, la presencia de una anomalía uterina tras abortos re- petidos merece considerar la posibilidad de realizar una repa- ración quirúrgica 183,184 . La patogenia del fracaso del embarazo en mujeres con malformaciones congénitas del útero es dudosa, pero en general se atribuye a una disminución del volumen in- trauterino o a una vascularización defectuosa 185 . El útero unicorne se debe a la ausencia de desarrollo de uno de los conductos de Müller. La evolución del embarazo en las mujeres con un útero unicorne suele ser adversa, y aproxima- damente la mitad de todas las concepciones reconocidas se ma- logran 186 . La mayoría de los úteros unicornes se asocian a un cuerno uterino no comunicante contralateral que en ocasiones posee una cavidad funcional, lo que obliga a extirparlo para dis- minuir el riesgo de embarazo ectópico aun cuando no sea nece- sario por otra causa (dolor, masa, endometriosis) 187 . Dado que aproximadamente el 40% de los úteros unicornes se asocian a agenesia renal homolateral, está indicado hacer una pielografía intravenosa o una ecografía renal 187 . Ninguna intervención qui- rúrgica permite agrandar un útero unicorne. Se han publicado numerosos casos anecdóticos de embarazos satisfactorios des- pués de un cerclaje cervical, pero no se ha realizado un estudio detallado sobre la efic acia de esta intervención en las mujeres con un útero unicorne. Los datos disponibles indican que lo mejor en la mayoría de los embarazos de mujeres con un úte- ro unicorne es mantener una actitud expectante y reservar el cerclaje cervical para aquellas que tienen antecedentes de abortos en el segundo trimestre o que presentan un acorta- miento progresivo del cuello uterino 186 .

El útero didelfo se debe a la ausencia completa de fusión en- tre los dos conductos de Müller, cada uno de los cuales sigue una diferenciación normal, y forma un cuello uterino y un he- miútero. El desenlace del embarazo en las mujeres con un úte- ro didelfo suele ser ligeramente mejor que en las que presentan SAMPLE