Taylor. Speroff endocrinología ginecológica, 9ed

Capítulo 30 • Aborto recurrente en los primeros meses del embarazo 1177

El asesoramiento genético es muy importante cuando se ident ific a un factor genético estructural. La probabilidad de un cigoto y un recién nacido vivo genéticamente sano depende del cromosoma (s) involucrado (s) y del tipo de reordenamiento cro- mosómico. En teoría, una cuarta parte de los gametos produci- dos por los portadores de una translocación recíproca debieran ser normales, otro 25% debieran ser anómalos pero equilibrados y el 50% debieran ser anómalos y desequilibrados. El resultado es una probabilidad de embarazo normal (em- brión normal o equilibrado) del 50% y una probabilidad de em- barazo anómalo (aborto o feto viable pero anómalo) del 50%, suponiendo que la unión se produjera con un gameto cromo- sómicamente normal procedente de un progenitor no afectado. Del mismo modo, dadas las tres formas diferentes en las que un cromosoma con una translocación robertsoniana y los miem- bros normales de los pares de cromosomas afectados se pue- den alinear y secretar durante la meiosis, una sexta parte de los gametos producidos por los portadores deberían ser normales, una sexta parte deberían ser anómalos, pero equilibrados, y los dos tercios restantes deberían ser anómalos y desequilibrados. Así pues, la probabilidad de embarazo normal (embrión normal o equilibrado) es del 33% y la probabilidad de embarazo anóma- lo (aborto o feto viable, pero anómalo) es del 67%, suponiendo de nuevo que la unión se produjera con un gameto cromosó- micamente normal procedente de un progenitor indemne. Sin embargo, cuando una translocación robertsoniana afecta a los dos miembros de un único par de cromosomas, el portador no producirá gametos normales, ya que todos tendrán dos copias o bien ninguna copia del cromosoma afectado. Algunas translocaciones recíprocas muestran predisposición por un patrón espe cífico de segregación, en lugar de seguir una segregación aleatoria, lo que origina un sesgo en la distribución de los gametos normales, equilibrados o desequilibrados 60-62 . La probabilidad de que el embarazo prospere y el riesgo de que el feto sea viable, pero cromosómicamente anómalo varían en fun- ción de los cromosomas concretos implicados y, del tamaño y la localización de los segmentos translocados 45,59 . Las anomalías de determinados cromosomas (cromosoma 21) se toleran mejor que las de otros, y el riesgo de que el embrión sea viable pero des- equilibrado es mayor cuando los segmentos cromosómicos in- tercambiados son pequeños.

sómicamente normales (euploides) son más frecuentes entre las mujeres con antecedentes de aborto recurrente, en particular en las que tienen 35 o menos años de edad 47-50 . Por lo demás, la dis- tribución de las anomalías cromosómicas observadas entre los abortos de mujeres con abortos recurrentes no difier e de la ob- servada en la población general cuando se estrat ific a según la edad materna o la edad de gestación 47 . La incidencia elevada de aborto esporádico y de anomalías cromosómicas aleatorias sig- nific a que algunos de los abortos que tienen lugar enmujeres que sufren abortos recurrentes son resultado de la casualidad. La probabilidad de un aborto euploide aumenta con el número de abortos espontáneos anteriores y después de un aborto con un cariotipo normal 26,49 . Anomalías cromosómicas de los progenitores Hay una frecuencia muy alta de anomalías cariotípicas esporá- dicas en los productos de la concepción, mientras que la inci- dencia real de anomalías cariotípicas en los progenitores es baja. De hecho, una mayoría abrumadora de las concepciones cro- mosómicamente anómalas se deben a la unión de un gameto normal y otro aneuploide o a la ausencia de disyunción al prin- cipio del desarrollo embrionario. Sin embargo, del 4% al 8% de las parejas que sufren abortos recurrentes, uno de los pro- genitores alberga una anomalía cromosómica que incrementa notablemente la probabilidad de que el embrión presente algún desequilibrio cromosómico 51-56 . Las anomalías más frecuentes son las translocaciones equilibradas (recíprocas, robertsonia- na); también pueden observarse mosaicos de los cromosomas sexuales, inversiones cromosómicas y otras anomalías estruc- turales 57,58 . En una translocación recíproca equilibrada, se tran sfier en o se intercambian fragmentos de dos autosomas diferentes (cada uno de un par diferente). En una translocación robertsoniana equilibrada, los centrómeros de dos cromosomas acrocéntricos (números 13, 14, 15, 21, 22) se fusionan para formar un único cromosoma constituido por los brazos largos de los dos cromo- somas afectados; los brazos cortos (cuyo contenido de material genético esencial es escaso o nulo) se pierden. En ambos casos, el portador de la translocación está genéticamente equilibrado y su fenotipo es normal. Por desgracia, cuando sus ovogonios o espermatogonios sufren la meiosis para dar lugar a ovocitos o espermatozoides haploides, una gran proporción de los gametos acaban siendo genéticamente desequilibrados y anómalos, pre- sentando una carencia o un exceso de material genético. Depen- diendo de cómo se realice la segregación cromosómica durante la meiosis, los gametos podrán ser cromósomicamente norma- les (contienen solo la copia normal de cada uno de los dos pa- res de cromosomas afectados), anómalos pero equilibrados (contienen el miembro translocado de cada uno de los dos pares de cromosomas afectados) o anómalos y desequilibrados (con- tienen las dos copias o ninguna de las copias de un cromosoma o segmento cromosómico afectado). Cuando estos gametos cro- mosómicamente desequilibrados se combinan con un gameto normal de un miembro indemne de la pareja, el embrión pre- sentará una trisomía, una monosomía, o lo uno y lo otro, y prác- ticamente siempre se malogrará; en ocasiones, un embrión des- equilibrado puede sobrevivir, pero en tal caso existe un riesgo elevado de que se produzcan malformaciones y retraso mental 59 .

Debido a su particular naturaleza, las translocaciones recí- procas suelen ser bastante exclusivas, por lo que habitualmente no hay una forma sencilla de predecir la probabilidad de un des- enlace concreto de un embarazo en una pareja determinada que está afectada. En el mejor de los casos, el cariotipo del miembro afectado de la pareja permite predecir los patrones de segrega- ción más probables para una translocación espe cífic a y calcular el riesgo de una descendencia desequilibrada. Cuando el porta- dor de la translocación es el hombre, es posible definir con ma- yor exactitud la distribución de los espermatozoides normales, equilibrados o desequilibrados, y el pronóstico de un embarazo con éxito 62 . Cuando el portador es la mujer o se desconoce la distribución de los gametos, el mejor indicador son los antece- dentes obstétricos de la propia pareja (y los de cualquier otro familiar con una afectación similar). Una excepción es la trans- locación recurrente espe cífic a que afecta a los cromosomas 11 y 22, t(11;22)(q23;q11), la translocación recíproca más frecuen- te en los seres humanos; se han detectado más de 100 familias SAMPLE

IV