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SECCIÓN V. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO

inserta al cuello por detrás de la tráquea y se endereza el exce dente del reservorio en el tórax. ■ Se coloca una sonda de alimentación nasoyeyunal o una sonda de yeyunostomía quirúrgica para la alimentación postoperatoria. ■ El reservorio gástrico se ancla al arco del hiato con puntos simples de seda calibre 3-0 para prevenir la herniación; se tiene precau ción para evitar el pedículo gastroepiploico. RECONSTRUCCIÓN: RESERVORIO COLÓNICO Movilización del colon ■ Cuando se realiza la interposición del colon para la reconstruc ción tras una ETH, se conserva el estómago, aparte de la porción extirpada, para garantizar bordes distales adecuados. Esto inclui ría la conservación de la arteria gástrica izquierda. No obstante, para facilitar el uso del colon es necesaria la movilización gástrica completa como se ha descrito antes, ya que la vía predilecta para el colon es la retrogástrica, con el fin de reducir la tensión en el reservorio y la irrigación sanguínea. ■ Se requiere una movilización colónica completa que incluya el ángulo esplénico y el hepático. Esto suele implicar la ampliación de la incisión quirúrgica por debajo del ombligo. ■ Una vez finalizada la movilización, es imprescindible verificar la eficiencia de la irrigación sanguínea para el reservorio posterior, incluso en el contexto de una angiografía preoperatoria. Esto se puede conseguir ligando en serie la arteria ileocólica, luego la arteria cólica derecha y, según la necesidad, las arterias cólicas medias con unas pinzas de bulldog ( véase FIG. 15-3 ). ■ Los requisitos angiográficos de las características anatómicas arteriales para lograr una reconstrucción satisfactoria por interposición de colon basada en la arteria cólica izquierda incluyen una arteria mesentérica inferior permeable, una rama ascendente permeable de la arteria cólica izquierda, una anastomosis arterial marginal intacta entre la arte ria cólica izquierda (mesentérica inferior) y la cólica media (mesentérica superior), un solo tronco cólico medio antes de la bifurcación en una rama derecha y otra izquierda, y un origen separado de la arteria cólica derecha. 10 ■ Para llegar al cuello, es necesario un reservorio con base en la rama de la arteria cólica izquierda de la arteria mesentérica infe rior y, si es posible, de las arterias cólicas medias. Esto implica mover el colon en dirección isoperistáltica hasta el cuello, mien tras que el ciego o el colon derecho proximal funcionan como el extremo proximal del reservorio colónico ( FIG. 15-18 ). ■ Si la irrigación sanguínea es adecuada para un reservorio con base vascular en la arteria cólica izquierda, la arteria ileocólica se liga lo más bajo posible en el mesenterio, al igual que la arteria cólica derecha. El mesenterio del colon ascendente también se secciona hasta el nivel de las arterias cólicas medias. ■ El íleon terminal se corta con una grapadora quirúrgica. ■ El ciego se gira hasta el cuello para verificar la longitud adecuada del reservorio. Si no es así, también se pueden seccionar las ramas cólicas medias ( FIG. 15-19 ).

■ El drenaje de aspiración suave y cerrado se coloca a través de la abertura torácica y sale a la pared torácica. La herida del cue llo se cierra con la aproximación del músculo cutáneo del cuello mediante puntos simples y con el cierre de la piel con puntos subepidérmicos continuos de sutura monofilamento absorbible 3-0. La herida abdominal se cierra de forma habitual.

TÉCNICAS

FIGURA 15-18 ● Confección del reservorio colónico con base en la arteria cólica izquierda.

Inserción del colon

■ Una vez que se movilizó el colon, se introduce a través del hiato de forma similar al reservorio gástrico antes mencionado. Para reducir las exigencias de longitud del reservorio, es ideal inser tar el colon al hiato por detrás del estómago en posición retro gástrica. Como alternativa, el colon se puede insertar a través de una vía retroesternal si el mediastino posterior ya no es una opción viable. La desventaja de esta vía es el incremento de la exi gencia en el reservorio y de la longitud de la irrigación sanguínea.

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