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Capítulo 15 ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL Y RECONSTRUCCIÓN

TÉCNICAS

FIGURA 15-11 ● La disección del esófago cervical se ve facilitada por la colocación de un drenaje de Penrose alrededor del esófago tras la disección cortante de este último de otras estructuras cervicales esen ciales, incluido el nervio laríngeo recurrente.

adherido al surco traqueoesofágico. Se continúa la disección hasta la fascia prevertebral, lo cual le permite al cirujano intro ducir el dedo índice entre esta última y el esófago. ■ Se realiza la disección cortante del esófago cervical de la tráquea, con cuidado de no disecar ni lesionar el NLR. Una vez liberado el esófago de la tráquea, una pinza roma de ángulo recto, situada entre estos dos, rotada e introducida hasta la fascia prevertebral, facilita la colocación de un drenaje de Penrose alrededor del esó fago ( FIG. 15-11 ). ■ Se ejerce una tracción hacia arriba sobre el esófago cervical y se puede lograr la disección mediastínica roma de los tercios supe rior y medio del esófago ( véase FIG. 15-9 ). En todo momento, el cirujano mantiene el contacto entre la cara palmar de los dos primeros dedos y el esófago hasta el plano tisular de disección adecuado. Una vez más, la sonda de pequeño calibre colocada en el esófago facilita la valoración táctil de este. ■ Con la tracción anterior y hacia arriba del esófago cervical y la retracción caudal sobre el estómago, el cirujano introduce una mano a través del hiato posterior en dirección al esófago y se encuentra con los dedos introducidos a través de la incisión del cuello por el plano prevertebral. Se seccionan las uniones areola res sueltas hasta que los dedos se unen. ■ Después, se efectúa la misma disección en sentido anterior al esó fago. Al llevar a cabo esta disección, el cirujano debe mantener una presión constante sobre el esófago para evitar las lesiones de la tráquea membranosa. Por lo general, tanto el plano anterior como el posterior se pueden disecar con relativa facilidad. ■ Una vez que se liberó el esófago de sus uniones anterior y pos terior, se seccionan las uniones laterales. Con frecuencia esto se lleva acabo con una combinación de presión descendente directa sobre dichas uniones con el dedo índice desde arriba, o con la colocación de la parte inferior del dedo índice por encima de la unión y traccionando hacia abajo a lo largo de la inserción de la unión hacia el esófago.

FIGURA 15-12 ● Extracción de la pieza de esofagectomía a través de la incisión abdominal después de colocar un drenaje de Penrose en el extremo distal resecado del esófago para guiar el avance del reservorio de reconstrucción hacia arriba por el lecho esofágico en el mediastino posterior.

■ Como alternativa, es posible extraer la sonda del esófago y sec cionar las uniones laterales bajo visualización directa mientras el esófago se retrae en dirección anterior por la incisión cervical. Con frecuencia, es necesario algún tipo de disección bimanual en el mediastino posterior. ■ En cualquier punto en el que esta disección resulte compleja debido a adherencias difíciles; planos de tejido fusionado, en especial en la proximidad de la tráquea membranosa, la carina y la vena ácigos; falta de movilidad del esófago; o hemorra gia excesiva, se debe abandonar la disección roma y realizar una disección bajo visualización directa a través de una incisión en el lado derecho del tórax. Extirpación del esófago ■ Tras la movilización completa del esófago, se introduce el esófago cervical por varios centímetros y se secciona, lo cual deja cerca de 20 cm de longitud al esófago. En el momento de la anastomosis, se puede seccionar el esófago restante de manera posterior. ■ Se fija un drenaje de Penrose de 1 pulgada (2.5 cm) en la por ción distal del esófago; por el hiato, se traccionan hacia abajo el estómago y el esófago, lo cual arrastra el drenaje de Penrose a través del lecho esofágico hasta el abdomen. Esto permitirá la fijación del reservorio de reconstrucción al drenaje y su inserción en dirección craneal hasta la incisión cervical para su posterior anastomosis al esófago cervical ( FIG. 15-12 ).

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