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Capítulo 15 ESOFAGECTOMÍA TRANSHIATAL Y RECONSTRUCCIÓN

el objetivo de establecer un diagnóstico y localizar el sitio de la obstrucción ( véase FIG. 15-1 ). ■ Se deben obtener varias biopsias de las zonas sospechosas (nódulos, úlceras, estenosis y posible esófago de Barrett). ■ Se debe realizar la resección endoscópica de la mucosa de los nódulos focales para obtener una estadificación T precisa y eva luar el grado de diferenciación y de invasión vascular y linfática. ■ Para el cáncer, es necesario confirmar el sitio del tumor, medido desde los incisivos y la UGE, así como su longitud, la afectación circunferencial y el grado de obstrucción. Tomografía computarizada de tórax y abdomen ■ Una vez que se diagnosticó el cáncer, se realiza una tomografía computarizada (TC) de tórax y de abdomen con contraste oral e intravenoso. ■ Se evalúa y registra el sitio del tumor, la afectación o la inva sión locorregional, la afectación ganglionar tanto regional como extrarregional, así como el cáncer con metástasis. ■ Si hay sospecha de metástasis, se debe hacer una biopsia de las lesiones sospechosas para confirmar el estadio y dirigir el tra tamiento paliativo. Tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada ■ En los pacientes en los que la TC de tórax y abdomen no indica hallazgos patológicos, se debe realizar una tomografía por emi sión de positrones con TC para confirmar tanto el sitio como la extensión del tumor primario, evaluar la afectación ganglionar regional y extrarregional y descartar metástasis asintomáticas. Ecografía endoscópica ■ En los individuos sin metástasis (estadio IV), se lleva a cabo una ecografía endoscópica para comprobar la profundidad de la invasión del tumor (estadio T) y evaluar la afectación de los gan glios linfáticos del mediastino y perigástricos o celíacos (estadio N, de nodes [ganglios linfáticos]). Está indicada la biopsia de los ganglios linfáticos sospechosos. ■ Después, a todos los pacientes se les debe asignar un estadio TNM antes del tratamiento, a fin de orientar las conversa ciones sobre la planificación de este último, de preferencia bajo la dirección de un grupo multidisciplinario a las que asistan cirujanos, médicos y oncólogos radioterapeutas. 1 La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos define los algoritmos óptimos de planificación del tratamiento. 2 ■ Al considerar las opciones de reconstrucción, los dos reser vorios más habituales son el estómago y el colon. Aunque las variaciones en la irrigación sanguínea del estómago son muy inusuales, las del colon son lo suficientemente frecuentes como para justificar la evaluación preoperatoria de las características anatómicas arteriales y de la circulación colateral por medio de una angiografía visceral al planear la elección del reservorio. ■ Para usar el estómago como reservorio, es imprescindible que las arterias gástrica derecha y, sobre todo, la gastroepiploica derecha estén intactas ( FIG. 15-2 ). ■ Para usar el colon, se requiere una irrigación sanguínea colateral adecuada a través de una arteria marginal intacta ( FIG. 15-3 ). Es necesario realizar una colonoscopia para des cartar y tratar las alteraciones anatomopatológicas antes de elegir utilizar el colon. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■ Dado que la ETH es una operación técnicamente compleja con un alto grado de morbilidad y mortalidad asociado, esta interven ción debe ser realizada por personal quirúrgico con experiencia

TABLA 15-1. Clasificación de Siewert para el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica

esofagectomía transtorácica (ETT) para permitir la visualización directa de la disección del esófago afectado, de los ganglios linfá ticos en riesgo y de las estructuras circundantes del mediastino. ANTECEDENTES DEL PACIENTE Y HALLAZGOS FÍSICOS ■ Todos los pacientes deben recibir una anamnesis exhaustiva en la que se haga hincapié no solo en el historial clínico relevante para la indicación primaria para considerar la ETH, sino también en las enfermedades asociadas pertinentes que influirían en el plan del tratamiento. En esta se incluyen amplios antecedentes médi cos, quirúrgicos y sociales. Se debe evaluar y hacer un plan para mitigar todas las enfermedades asociadas que puedan influir en el riesgo perioperatorio. Esto incluye un análisis cuidadoso de las enfermedades cardíacas, respiratorias, renales y metabóli cas, así como una evaluación minuciosa de los antecedentes de hábito tabáquico y de la función física. Antes de la cirugía, es fundamental dejar de fumar y mejorar la función alimenticia y física. Los antecedentes quirúrgicos también son importantes. Una funduplicatura previa dificultará la disección del hiato eso fágico. Por ejemplo, es posible que las personas con antecedentes de resección gástrica no sean candidatos para usar su estómago como reservorio en la reconstrucción debido a su longitud o irri gación sanguínea insuficiente. Por último, si se considera utilizar el colon para la reconstrucción, se debe tener muy en cuenta la influencia de una colectomía previa en las características anató micas y en la irrigación sanguínea. Es importante el análisis de una colonoscopia reciente y actualizada. ■ Ya sea por una enfermedad benigna o una maligna, el síntoma principal en el momento de presentación de un paciente que recibiría una ETH es la disfagia. A menudo, tienen un deterioro alimenticio considerable, en particular, pérdida de peso. ■ En aquellos con adenocarcinoma de esófago y de la UGE, se deben obtener los antecedentes de enfermedad por reflujo gastro esofágico, así como de las evaluaciones endoscópicas y radiológi cas previas. En quienes presentan CEC, es necesaria la anamnesis previa y actual de consumo de tabaco y alcohol. ■ Se debe hacer una exploración física amplia, con especial aten ción en la zona cervical y la supraclavicular en busca de ganglios linfáticos agrandados, una exploración torácica en busca de posi bles derrames, y una abdominal en busca de tumores palpables y ganglios linfáticos periumbilicales (nódulo de sor María José). ESTUDIOS POR IMAGEN Y OTRAS Reimpresa con autorización de Rüdiger Siewert J, Feith M, Werner M, et al. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg. 2000;232(3):353-361. Tipo I: adenocarcinoma de la porción inferior del esófago con el centro situado entre 1 y 5 cm por encima de la UGE anatómica Tipo II: carcinoma verdadero del cardias con el centro tumoral situado 1 cm por encima y 2 cm por debajo de la UGE Tipo III: carcinoma subcardial con el centro tumoral entre 2 y 5 cm por debajo de la UGE, el cual, desde abajo, invade la unión y la parte inferior del esófago UGE: unión gastroesofágica.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Endoscopia superior con biopsia

■ Todos los pacientes que presentan disfagia deben llevar a cabo una endoscopia gastrointestinal superior y una biopsia, con