Swiontkowski_8ed. Manual de traumatología y ortopedia

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Manual de traumatología y ortopedia

subcutánea del hueso. Incline el alambre para que pase a través de los meta- carpianos de los dedos índice y medio y salga por el dorso de la mano para preservar el arco natural. 2. Radio y cúbito distales. Por lo general, coloque el alambre o clavo a través del radio y el cúbito. Este sitio rara vez se usa. 3. Olécranon. Tenga cuidado de evitar una epífisis abierta. No coloque el clavo demasiado distalmente porque esto provoca la extensión del codo y es más cómodo tirar de un codo flexionado que de uno extendido. Utilice un alambre o un clavo de tamaño moderado e insértelo desde el lado medial para evitar el nervio cubital. Use un arco de tracción muy pequeño. 4. Fémur distal. Comience en el lado medial, lo suficientemente anterior para evitar las estructuras neurovasculares. Esta inserción se logra mejor colocando el clavo 2.5 cm por debajo del tubérculo del abductor. Si el clavo se utilizará para tracción en una mesa de fracturas para el enclavado intramedular tar- dío, asegúrese de que esté colocado muy por delante, fuera de la línea media coronal para evitar que el clavo intramedular lo encarcele. Se debe utilizar fluoroscopia para ayudar al cirujano a evitar una fisis abierta. 5. Tibia proximal. Coloque el alambre o clavo 2.5 cm inferior y 1.25 cm poste- rior al tubérculo tibial, comenzando por el aspecto lateral para evitar el nervio peroneo. Tenga mucho cuidado para evitar una fisis o una apófisis abiertas; si se altera la porción anterior de la placa epifisaria tibial proximal, puede pro- ducirse un genu recurvatum . 6. Tibia y peroné distal. Empiece con el clavo de 1-1½ dedos por encima de la porción más prominente del maléolo lateral para evitar la mortaja del tobillo. Insértelo paralelo a la articulación del tobillo y angúlelo ligeramente hacia de- lante. El cirujano debe sentir que el clavo pasa a través de las dos corticales del peroné y luego las dos corticales tibiales. Pase el clavo a través de ambos huesos para evitar los tendones y las estructuras neurovasculares. Si el clavo se coloca demasiado proximalmente, el pie descansa sobre el arco y puede producirse una úlcera por presión. 7. Calcáneo. Por lo general, seleccione un clavo grande con punta de diamante. El sitio de inserción preferido es 2.5 cm inferior y posterior al maléolo lateral o 4.25 cm inferior y 3.75 cm posterior al maléolo medial. Debido a la posi- ción del nervio tibial, se prefiere un sitio de inicio medial. Debe evitarse la posición del nervio sural en el aspecto lateral del talón. Si el clavo se coloca demasiado hacia atrás, provoca una posición calcánea (flexión plantar) del pie. Si el clavo se sitúa demasiado hacia abajo, puede cortar el hueso. Si el clavo se ubica demasiado hacia arriba, puede entrar en la articulación subastragalina y también perforar los tendones flexores o el nervio o la arteria tibial. A menudo se producen infecciones difíciles de tratar cuando se usa el calcáneo para la tracción a largo plazo. V. Tracción de la columna cervical 3 A. La tracción con cabestro de cuello es el más simple de los diferentes tipos de tracción de la columna cervical, pero por lo general no se usa para tratar las fractu- ras o luxaciones agudas de la columna cervical y se reserva para afecciones crónicas como las radiculopatías cervicales. Aplique la tracción a la mandíbula y el occipucio con un cabestro suave de fabricación comercial. 1. Cuando se utiliza tracción continua con el paciente en decúbito supino, el peso colocado no debe exceder los 4.5 kg (2.25 kg suelen ser suficientes). Con el paciente sentado, se pueden agregar aproximadamente 3.5 kg al peso ad- junto para tener en cuenta el peso de la cabeza. El peso total colocado no debe exceder los 7 kg con el paciente en posición sedente. La tracción no debe ser estrictamente continua, sino que debe usarse durante 30-60 min seguidos de intervalos de descanso para permitir el movimiento de la mandíbula y aliviar la presión sobre la piel. 2. Si se usa tracción intermitente durante períodos cortos tres veces al día, se pueden usar hasta 13.5 kg. SAMPLE