Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Capítulo 30 Anestesia para neurocirugía

afectar a los jóvenes y pueden deberse a accidentes de tráfico, caídas, violencia o accidentes deportivos. Las lesiones de la columna cervical son las más frecuentes, ya que es la parte más móvil de la columna, seguida de las lesiones torácicas y lumbares. La tetraplejía incompleta (C3-5) es el resultado neurológico más frecuente, seguido de la paraplejía completa (T1 e inferior), la tetraplejía completa y la paraplejía incompleta. Las lesiones cervicales son las más devastadoras desde el punto de vista neurológico, ya que las lesiones cervicales altas pueden afectar la función respirato ria vital (C3-5), necesitando una traqueotomía permanente y soporte ventilatorio, así como la función del acelerador cardíaco (T1-5). Tras una lesión aguda de la médula espinal, su autorregulación se ve afectada y puede observarse un «choque medular» caracterizado por parálisis flácida y una disminución de la perfusión de la médula espinal que dura 24 h. Durante este tiempo es fundamental prevenir lesio nes secundarias proporcionando soporte hemodinámico enérgico. B. Lesiones concomitantes Hasta el 42% de los pacientes con lesión aguda de la médula espinal pueden tener también una lesión concomitante. Hay que tratar las lesiones que ponen en peligro la vida, al tiempo que se garantiza el mantenimiento de la alineación de la columna vertebral para evitar añadir lesiones secundarias a la de la médula espinal. C. Abordaje inicial Los pacientes que presentan una lesión aguda de la médula espinal deben ser eva luados inmediatamente para ver si las funciones ventilatoria y hemodinámica han sido afectadas. El abordaje de las vías respiratorias en las lesiones de la columna cervical se centra en mantener la estabilización en línea durante todo el proceso de intubación y puede requerir el uso de la intubación con fibra óptica. En un paciente estable, los estudios radiográficos son útiles para evaluar el grado de lesión cervi cal y las opciones de intubación. La succinilcolina es segura en las primeras 24 h tras una lesión de médula espinal. Los receptores nicotínicos por fuera de la unión neuromuscular, que pueden causar una respuesta hipercalémica, aún no se han desarrollado completamente. La reanimación con líquidos o hemoderivados y los vasopresores o inótropos suelen ser necesarios para mantener la presión arterial, lo que es importante tanto desde el punto de vista sistémico como para prevenir lesiones secundarias en la médula espinal debido a la isquemia y al empeoramiento del edema por disfunción celular. Se requiere de vigilancia de la presión arterial y un acceso intravenoso de gran calibre. Otras estrategias para proteger la médula espi nal, como los corticoesteroides, la naloxona o la hipotermia, pueden instituirse en este momento, pero se carece de datos convincentes para estas terapias. Sin embargo, la mayoría de los anestesiólogos mantienen la presión arterial media por encima de 85 mm Hg para garantizar una perfusión medular adecuada (recomendada durante al menos 7 días desde la fecha de la lesión). D. Gestión intraoperatoria La elección del anestésico durante el mantenimiento de la anestesia para la lesión de la médula espinal debe centrarse en dos consideraciones clave: mantener la presión arterial (media >85 mm Hg) y permitir la neurovigilancia intraoperatoria (PESS, PEM, EMG). La cirugía compleja de la columna vertebral, que a menudo implica fusiones de múltiples niveles y osteotomías, también debe tener en cuenta la posi bilidad real de una hemorragia quirúrgica importante (a veces de varios volúmenes sanguíneos) y la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria ante una trans fusión masiva. Un acceso intravascular adecuado es de vital importancia. Deben realizarse con frecuencia mediciones de la gasometría arterial, de los parámetros de coagulación y de las concentraciones de hemoglobina. Es importante una estre cha comunicación con el cirujano. En los casos no infecciosos y no tumorales, la autotransfusión intraoperatoria puede ser bastante útil para reducir la cantidad total de sangre alógena transfundida. Otras técnicas de ahorro de sangre, como la SAMPLE