Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Sección 3 Práctica clínica de la anestesia

Tabla 30-2 Escala del coma de Glasgow 1 2 3 Ojo No se abre Se abre al estímulo doloroso

4

5

6

Se abre a la voz Se abre

NP

NP

espontáneamente

Verbal No emite ningún sonido Motor No hace ningún

Sonido

Palabras

Desorientado, confundido

Habla

NP

incomprensible

inapropiadas

normal

Extensión y rigidez (descerebración)

Flexión al estímulo doloroso (decorticación)

Retirada al estímulo doloroso

Localiza el estímulo doloroso

Sigue

órdenes

movimiento

NP: no procede. Tenga en cuenta que la puntuación más baja alcanzable es 3 y la más alta es 15.

B. Gestión de la anestesia Se supone que los pacientes con una lesión cerebral traumática tienen una lesión con comitante de la columna cervical y el plan de intubación debe tenerlo en cuenta. La hipoxemia es frecuente, lo que puede verse agravado por lesiones pulmonares. Las dosis de inducción de los anestésicos deben adaptarse para evitar el empeoramiento de la hipotensión sistémica. La succinilcolina es controvertida ante un traumatismo cra neal cerrado, ya que puede elevar la PIC de forma transitoria. Sin embargo, la mayoría de los anestesiólogos la utilizarían para facilitar el aseguramiento de la vía respiratoria de forma rápida y predecible. La intubación nasal está contraindicada si existe o se sospecha de una fractura de la base del cráneo. Una vez asegurada la vía respirato ria, hay que prestar atención a la hemodinámica, ya que una presión arterial sistólica <80 mm Hg se asocia con un peor resultado neurológico. La reanimación con líquidos y los vasopresores son necesarios para garantizar presiones de perfusión sistémica y cerebral adecuadas. El acceso intravascular debe incluir un catéter arterial y cánulas intravenosas de gran calibre o una vía venosa central. El mantenimiento anestésico depende de una buena comprensión del manejo de la PIC ( véase lo comentado ante riormente) con fármacos intravenosos e inhalados utilizados en equilibrio para evitar una excesiva vasodilatación cerebral. Puede administrarse manitol adicional, pero la hiperventilación no debe continuar más allá de 2-6 h, ya que comienza a producirse la normalización del pH en el LCR y su efecto es solo la disminución de la perfusión cerebral. Cabe destacar que la liberación de tromboplastina tisular cerebral puede dar lugar a una coagulación intravascular diseminada, y que la coagulopatía debe buscarse y tratarse de manera resuelta. Asimismo, puede haber un edema pulmonar neurógeno y puede ser necesaria una «estrategia de protección pulmonar» mediante PEEP y volúme nes corrientes bajos para mantener la oxigenación. La extubación al finalizar la cirugía depende del grado de elevación de la PIC y de la gravedad de la lesión, la mayoría de estos pacientes ingresan en la unidad de cuidados neurointensivos intubados y sedados. X. Anestesia para traumatismos de la columna vertebral y cirugía compleja de la columna vertebral A. Lesión de la médula espinal Las lesiones agudas de la médula espinal suelen requerir una intervención quirúrgica de urgencia para estabilizar la columna vertebral y evitar lesiones secundarias. Las lesiones de la médula espinal, al igual que las lesiones cerebrales traumáticas, suelen SAMPLE