Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Sección 3 Práctica clínica de la anestesia

de analgesia y sedación (p. ej., con remifentanilo, propofol), mientras se garantiza que el paciente responde a las órdenes y puede realizar tareas manuales en el lado contralateral. La cirugía carotídea con el paciente dormido emplea anestesia gene ral endotraqueal. Con frecuencia se utiliza alguna forma de neurovigilancia (EEG, PESS, oximetría cerebral) o se realiza la medición de la presión del muñón carotídeo (es deseable que sea >50 mm Hg) para asegurar una adecuada IC durante el pin zamiento cruzado. En cualquiera de los casos, se prefiere la vigilancia de la presión arterial, ya que la morbilidad operatoria suele deberse a complicaciones neurológi cas, mientras que la mortalidad suele deberse a complicaciones cardíacas y el control de la presión arterial es fundamental. Durante la manipulación del barorreceptor carotídeo, la bradicardia no es infrecuente, el cirujano puede infiltrar el seno carotí deo con lidocaína para evitar esta respuesta. En la reanimación, la denervación qui rúrgica del barorreceptor carotídeo provoca hipertensión y taquicardia que deben controlarse estrictamente. Debido a que los vasos cerebrales distales a la carótida han sido dilatados al máximo durante un largo período de tiempo, la autorregu lación no está intacta y puede producirse un fenómeno de «robo» en el que puede producirse hiperemia cerebral y hemorragia. Los betabloqueadores son útiles en este sentido. Por último, el anestesiólogo debe estar muy consciente de la posibilidad de que se produzca un hematoma postoperatorio en el cuello, que puede compro meter rápidamente las vías respiratorias. Se requiere la intubación inmediata (que La cirugía por una epilepsia que no responde al tratamiento médico requiere un profundo conocimiento de los efectos farmacológicos tanto de los anestésicos como de los antiepilépticos. Los antiepilépticos que toma el paciente pueden inducir en gran medida las enzimas hepáticas y, en general, provocan una metabolización muy elevada de los relajantes musculares y de los opiáceos. Esto conduce a una «resis tencia» a los efectos de estos fármacos y a la necesidad de dosis más altas. Por otro lado, los anestésicos tienen efectos excitatorios e inhibitorios muy mezclados y variables sobre la actividad epiléptica, si se utilizan de forma inadecuada pueden ser perjudiciales para el mapeo (cartografiado) del foco epiléptico. En general, las benzodiazepinas deben evitarse cuando se planea realizar una electrocorticografía (ECoG). Se acepta la inducción de la anestesia con propofol, relajantes musculares y opiáceos. Durante el mantenimiento de la anestesia y antes de la ECoG, se utiliza cualquier régimen anestésico que permita la craneotomía, pero 30 min antes del inicio de la ECoG se debe interrumpir la infusión de propofol y mantener al mínimo los anestésicos volátiles potentes o incluso interrumpirlos. Para evitar despertares intraoperatorios se puede utilizar escopolamina, óxido nitroso e infusión de opiá ceos en dosis altas con muy poco efecto adverso sobre la ECoG. En cualquier caso se debe informar al paciente sobre la posibilidad de despertares intraoperatorios. En algunos casos se puede utilizar metohexital o etomidato para provocar actividad epiléptica. Una vez completada la ECoG, se puede reanudar la anestesia general «de rutina» durante la resección. La craneotomía con paciente despierto ha ganado popularidad en algunas ins tituciones y se utiliza en casos en los que una lesión craneal se encuentra adya cente a la corteza «elocuente» motora o sensitiva. La ventaja de la craneotomía con paciente despierto radica en su capacidad para permitir el mapeo intraoperatorio motor o sensitivo, así como de las regiones del habla, facilitando así una resección subtotal del tumor y evitando la pérdida de dichas funciones. El anestesiólogo debe estar atento a las necesidades analgésicas, ventilatorias y emocionales del paciente. Por ello, la comunicación constante con el paciente es de suma importancia. Por lo general, se coloca un catéter arterial y se utiliza una sedación o analgesia muy ligera (propofol, remifentanilo, dexmedetomidina). Se puede realizar un bloqueo selectivo de nervios en el cuero cabelludo antes de la operación, ya sea unilateral o bilateral, SAMPLE puede ser más difícil) y la exploración quirúrgica de la herida. F. Cirugía por epilepsia y craneotomía con paciente despierto

VIDEO 30-7 Estimulación del seno carotídeo