Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Sección 3 Práctica clínica de la anestesia

anestésicas de los problemas visuales después de la cirugía. Los tumores que segre gan la hormona del crecimiento pueden causar acromegalia con frecuencia, lo cual es de vital importancia para el anestesiólogo, ya que el manejo de las vías respiratorias y la hemodinámica puede ser mucho más difícil. A pesar de una adecuada apertura bucal, los pacientes acromegálicos tienden a tener una abundancia de tejido blando faríngeo y una apertura glótica pequeña, lo que puede dificultar la ventilación e intu bación con mascarilla y puede requerir una cánula endotraqueal de menor tamaño y una intubación con fibra óptica en estado de vigilia. Además, los acromegálicos de larga duración son propensos a sufrir alteraciones del ritmo cardíaco y miocardiopa tías, por lo que se debe tener precaución con los medicamentos depresores cardíacos. El SIADH es frecuente en los tumores de la silla turca debido a la compresión de la hipófisis posterior y a la hipersecreción de la hormona antidiurética (ADH, antid iuretic hormone o vasopresina), que puede provocar una sobrecarga de volumen intravascular e hiponatremia. El agua corporal extracelular suele ser normal, y no son frecuentes el edema ni la hipertensión. El tratamiento del SIADH perioperatorio implica una restricción juiciosa de agua, la eliminación de la causa subyacente (el tumor) y demeclociclina (un inhibidor de acción prolongada de la ADH, pero menos útil en el contexto agudo). En la fase perioperatoria también se observa ocasional mente una DI central (debido a la falta de secreción de ADH), cuya característica es una diuresis abundante y diluida. La DI postoperatoria suele ser de corta duración y puede tratarse con restricción de líquidos. Rara vez se necesita desmopresina exógena. Dado que la entrada quirúrgica accidental en el seno cavernoso o en la arteria carótida interna es una complicación potencial, aunque infrecuente, de la cirugía de la hipófisis, se recomiendan dos catéteres intravenosos y un catéter arterial. La hiperven tilación intraoperatoria no suele utilizarse en la cirugía de la hipófisis y puede dificultar el acceso endoscópico a las estructuras selares. Del mismo modo, a veces se coloca un catéter subaracnoideo lumbar antes o después de la cirugía hipofisaria, tanto para inyectar pequeñas cantidades de solución salina estéril (con el fin de facilitar la exposi ción quirúrgica) como para drenar el LCR en el postoperatorio con el fin de disminuir la presión de este en los casos en que se ha usado un sellador dural o un injerto graso. C. Cirugía para aneurismas cerebrales y tratamiento endovascular La anestesia para el pinzado de aneurismas cerebrales requiere una presión arterial estable para no romper el aneurisma antes de la exposición, para mantener la PPC y para tener un plan en caso de rotura intraoperatoria. El régimen de mantenimiento debe permitir la neurovigilancia que se utiliza para detectar la isquemia regional. Durante la exposición del aneurisma, a menudo se busca un patrón paroxístico en el EEG (fig. 30-7 ) para disminuir la carga isquémica inminente en el cerebro por la oclusión temporal de los grandes vasos cerebrales. Puede ser necesario un vasopre sor adicional durante este tiempo. Antes de pinzar directamente el cuello del aneu risma, el cirujano puede colocar pinzamientos temporales para «ablandar» el cuello y hacerlo más susceptible de pinzamiento directo, minimizando las posibilidades de rotura. Alternativamente, cuando los pinzamientos temporales son anatómica mente difíciles de colocar, puede administrarse adenosina (0.3-0.4 mg/kg de peso) de forma segura en bolo para provocar un paro circulatorio transitorio e hipotensión profunda, lo que permite la aplicación segura del pinzado permanente. 9 La rotura involuntaria es posible durante la disección alrededor del aneurisma. El plan para ello debe incluir la disponibilidad de hemoderivados y adenosina para rescate. Por ende, se requiere un acceso intravenoso de gran calibre para estos casos y se recomienda el acceso venoso central. Los catéteres arteriales se utilizan habitual mente para la cirugía de aneurismas. El tratamiento endovascular de los aneurismas implica un acceso arterial femoral y el despliegue de espirales en el saco aneurismático para provocar la trombosis y la eventual obliteración del aneurisma. Se utiliza anestesia general y se debe evitar el movimiento. Se necesita un catéter arterial para controlar de cerca la presión VIDEO 30-4 Administración de adenosina en neurocirugía SAMPLE