Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

637

Capítulo 30 Anestesia para neurocirugía

H. Reanimación La reanimación postanestésica después de los procedimientos neuroquirúrgicos requiere una atención meticulosa para mantener estables los parámetros hemodi námicos y ventilatorios, pero asegurando que el paciente esté lo suficientemente receptivo como para permitir un examen neurológico inmediatamente después de la operación. La hipertensión poscraneotomía es un fenómeno bien descrito, aunque poco conocido, pero puede ser ciertamente perjudicial, ya que puede aumentar la hemorragia cerebral del lecho de resección y empeorar el edema cerebral. La analge sia cuidadosa (para no aturdir al paciente en el postoperatorio) es útil para controlar esta hipertensión, pero normalmente también se requieren medicamentos antihi pertensivos (p. ej., labetalol, nicardipino). Los pacientes que salen de la resección de una MAV cerebral son especialmente vulnerables porque el lecho de resección tiene más probabilidades de sangrar. Los pacientes operados de la fosa posterior, que también pueden tener comprometido el tronco encefálico, pueden reanimarse más lentamente y el tiempo hasta la extubación segura puede prolongarse. Durante la reanimación debe evitarse la tos en todos los pacientes porque aumenta el riesgo de hemorragia y de elevación de la PIC. Una infusión de opiáceos en dosis bajas o lidocaína intravenosa puede ser útil en este sentido. Del mismo modo, las náuseas y los vómitos postoperatorios deben tratarse profilácticamente en estos casos por las mismas razones. La neurocirugía se realiza habitualmente para extirpar tumores, tanto benignos como malignos, que surgen o se extienden al SNC o al SNP. Los tumores primarios más frecuentes son: meningiomas, astrocitomas, glioblastomas, schwannomas y oli godendrogliomas, mientras que los tumores metastásicos pueden surgir de varias localizaciones primarias (p. ej., pulmón, mama, piel). Independientemente de su his tología, la morbilidad de los tumores cerebrales está asociada con su tamaño, tasa de crecimiento y proximidad o invasión de estructuras cercanas. Los pacientes con una PIC peligrosamente elevada en el preoperatorio pueden requerir un drenaje de LCR preoperatorio y glucocorticoides intravenosos. En general, la cirugía de los tumores intracraneales puede realizarse con seguridad con el régimen de inducción y mantenimiento mencionado anteriormente, así como con normo- o hiperventilación y un acceso vascular adecuado (normalmente dos catéteres intravenosos periféri cos y un catéter arterial). La PIC y la PPC son muy preocupantes en estos casos. Un catéter arterial es muy útil para vigilar estrechamente la PPC, al tiempo que permite la valoración de la PaCO 2 (al revelar su gradiente con el dióxido de carbono exha lado mediante gasometría arterial). Por lo general, los pacientes son extubados en el quirófano al finalizar el caso. B. Cirugía de la hipó”sis Aunque la PIC elevada es de gran importancia para los tumores supra- e infraten toriales, no suele ser una preocupación grave en la cirugía de la hipófisis, ya que el espacio selar suele tener lugar para albergar a la mayoría de los tumores. La cirugía de la hipófisis suele realizarse por vía endoscópica y transnasal. Las preocupacio nes anestésicas para la cirugía de la hipófisis incluyen la compresión del quiasma óptico (que conduce a la compresión del nervio craneal III y, por lo regular, a una hemianopsia bitemporal), la acromegalia, las alteraciones electrolíticas y de líquidos causadas por el SIADH o la DI, así como la intrusión quirúrgica inadvertida en el seno cavernoso o en la arteria carótida interna. Los pacientes con un tumor selar (generalmente un adenoma hipofisario o un craneofaringioma) pueden presentar defectos del campo visual. Es importante diferenciar entre las causas orgánicas y SAMPLE VIII. Procedimientos quirúrgicos frecuentes A. Cirugía para tumores ¿Sabía que...? La hipertensión poscraneal es perjudicial porque puede aumentar la hemorragia cerebral del lecho de resección y empeorar el edema cerebral. ¿Sabía que...? Durante la reanimación debe evitarse la tos en todos los pacientes porque aumenta el riesgo de hemorragia y de elevación de la PIC.