Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Sección 3 Práctica clínica de la anestesia

principal de la gestión de líquidos en estos casos debe ser mantener la perfusión cerebral, que es una consideración más importante y que en realidad disminuirá el edema cerebral. Por tanto, el objetivo de la gestión de los líquidos debe ser mante ner al paciente euvolémico en todo momento. Deben utilizarse siempre soluciones isotónicas (p. ej., solución salina normal al 0.9%), ya que las soluciones hipotóni cas (p. ej., media solución salina normal al 0.45%) en cantidades mayores pueden contribuir al edema cerebral. Se evitan las soluciones que contienen glucosa, pues la hiperglucemia es perjudicial para el metabolismo cerebral ( véase un poco antes) y porque la glucosa se metaboliza rápidamente y no es osmóticamente activa, dejando agua libre hipotónica, lo que puede empeorar el edema. Dependiendo de las comorbilidades del paciente y de la duración de la cirugía, las alteraciones electrolíticas pueden ser frecuentes y requieren una estrecha vigilancia. Ciertamente, los pacientes con SIADH pre- o intraoperatorio, o diabetes insí pida ( DI ), requerirán una cuidadosa supervisión de los electrólitos. También puede ser necesaria la administración de suero salino hipertónico (3%) (administrado lentamente para evitar la mielinólisis pontina central). El manitol , especialmente en dosis grandes, puede causar leves trastornos electrolíticos que en general son de corta duración (p. ej., hiponatremia, hipercalemia). También hay que vigilarlos. Administrada en grandes cantidades, la solución salina normal al 0.9% puede provo car una acidosis metabólica hiperclorémica; hay que tener cuidado para evitarlo. F. Terapia de transfusión La transfusión de sangre y hemoderivados suele ser necesaria durante los procedi mientos neuroquirúrgicos. En el preoperatorio deben anotarse los estudios de coagu lación. Los anticoagulantes deben ser suspendidos en la consulta por el médico que prescribe la anticoagulación. Los pacientes neuroquirúrgicos que se someten a una cirugía no urgente deben tener un recuento de plaquetas >100000/mm 3 . Eritrocitos tipificados y compatibles deben estar disponibles para la mayoría de las craneotomías, especialmente para los procedimientos neurovasculares (p. ej., recorte de aneurisma, resección de malformación arteriovenosa [MAV]) o para la resección de tumores que invaden los senos craneales. Pueden desarrollarse coagulopatías con la liberación de tromboplastina tisular cerebral. Estas deben ser tratadas con plasma fresco conge lado, trombocitos (plaquetas) o crioprecipitado, según sea necesario. La cirugía com pleja de la columna vertebral (especialmente con osteotomías planificadas o debidas a un tumor) suele estar asociada con una pérdida de sangre más profunda y con una terapia de transfusión. En estos casos se debe disponer, inmediatamente, de varias unidades de hemoderivados y se debe realizar una vigilancia estrecha y repetida de la concentración de hemoglobina y de los estudios de coagulación. G. Gestión de la glucosa Como ya se dijo, la gestión de la glucosa es muy importante en los casos de neuro cirugía, con el objetivo de evitar tanto la hipo- como la hiperglucemia. Algunos han abogado por un «control estricto de la glucosa», en el que el rango de glucosa sérica aceptable perioperatoriamente es muy estrecho (p. ej., 90-120 mg/dL) y se controla estrictamente con insulina. Otros no están de acuerdo con ese control intensivo de la glucosa, argumentando que la incidencia de hipoglucemia aumenta con esa estra tegia. En cualquier caso, la mayoría de los neuroanestesiólogos están de acuerdo en que la glucosa sérica durante los procedimientos neuroquirúrgicos debe mantenerse en el rango de 90-180 mg/dL. En el caso de una hiperglucemia que supere este inter valo, debe haber insulina regular disponible y puede administrarse por vía intrave nosa en forma de bolo con o sin infusión. En estos casos la supervisión de la glucosa sérica debe ser lo suficientemente frecuente como para captar los episodios de hipo glucemia. En casos de hipoglucemia se debe administrar dextrosa (p. ej., dextrosa al 50% en agua) en dosis de 20-50 mL dependiendo del grado de la hipoglucemia. SAMPLE

VIDEO 30-3 Edema cerebral