Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Capítulo 30 Anestesia para neurocirugía

mantenimiento de la PAM es importante durante la inducción, mientras que la intu bación puede requerir técnicas más complejas (p. ej., intubación consciente con fibra óptica, estabilización de la línea media, etc.) para garantizar que la médula espinal no se vea más comprometida. C. Mantenimiento de la anestesia El mantenimiento de la anestesia en pacientes neuroquirúrgicos requiere regíme nes que varían en función de los objetivos hemodinámicos y de vigilancia para ese procedimiento. En general, para las cirugías intracraneales, el control de la PIC es primordial hasta que se abra la duramadre. Para ello, una vez que la fijación de la cabeza (con una pinza de Mayfield) y el posicionamiento son seguros, se administra manitol (0.5-1.5 g/kg de peso), así como esteroides (p. ej., dexametasona 10-20 mg) y, en algunos casos, un antiepiléptico profiláctico. El régimen anestésico depende de la PIC y de si se emplea neurovigilancia. En los pacientes con PIC elevada, los anestésicos volátiles suelen limitarse a 0.5 de concentración alveolar mínima (CAM) para minimizar el grado de vasodilatación cerebral y la inhibición de la autorregu lación que provocan. Una anestesia volátil de la mitad de la CAM se complementa con agentes intravenosos como el propofol o los opiáceos por infusión. Este régimen también funciona bien en los casos de neurovigilancia en los que >0.5 de la CAM de agente volátil puede interferir con la supervisión de PESS y PEM (los PEMP son más sensibles que los PESS). Generalmente, se utilizan relajantes musculares, a menos que estén limitados por la supervisión de los PEM. El óxido nitroso se evita generalmente debido a sus leves efectos vasodilatadores, al potencial de expansión del neumocéfalo y a los efectos desfavorables sobre la neurovigilancia. Durante todo el procedimiento debe mantenerse la PPC (que a menudo requiere un vasopresor). Dado que la autorregulación de la IC está muy inhibida debido al proceso de la enfermedad o a la anestesia, la IC dependerá directamente de la PAM (o de la PPC). En los casos de lesión medular aguda, se aplican muchos de los mismos principios en lo que respecta al mantenimiento de la anestesia, ya que la perfusión de la médula espinal (especialmente en la cirugía de la columna cervical) y la capacidad de realizar la neurovigilancia son motivo de gran preocupación. D. Gestión de la ventilación La gestión ventilatoria de los pacientes sometidos a neurocirugía es también una consideración clave. Para los pacientes sometidos a un procedimiento intracraneal el volumen corriente debe mantenerse entre 6 y 8 mL/kg de peso estrategia de protec ción pulmonar) para minimizar la posible lesión inflamatoria de los pulmones, con presiones máximas mantenidas en <30 cm H 2 O. Estos principios son especialmente válidos para los pacientes con hemorragia subaracnoidea, que pueden presentar una lesión pulmonar aguda o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Debe evitarse la presión teleespiratoria positiva (PEEP, positive end-expiratory pressure ), a menos que sea necesaria para mejorar la oxigenación, ya que aumenta la presión intratorácica y puede impedir el drenaje venoso cerebral. La ventilación con pre sión positiva se utiliza generalmente para los procedimientos neuroquirúrgicos, ya que permite el control directo de la PaCO 2 . La ventilación con presión positiva es especialmente benéfica durante las craneotomías en sedestación, donde la presión intratorácica negativa que se produciría durante una respiración espontánea puede contribuir al desarrollo de una embolia gaseosa venosa. E. Líquidos y electrólitos Durante muchos años, el mantenimiento de los líquidos durante la craneotomía tenía como objetivo mantener al paciente «seco» para minimizar la cantidad de edema cerebral reactivo tanto durante la cirugía como en el postoperatorio. En gene ral, esta estrategia ya no se considera óptima, pues ahora se sabe que el objetivo SAMPLE ¿Sabía que...? Hasta que se abra la duramadre, es importante un control estricto de la presión arterial y de la PIC, ya que un aumento rápido de la presión arterial empeorará la PIC, mientras que la hipotensión disminuirá la PPC, ambas perjudiciales.