Sharar. Fundamentos de anestesiología_2ed

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Sección 3 Práctica clínica de la anestesia

VII. Abordaje de la anestesia

A. Evaluación preoperatoria La evaluación preoperatoria del paciente neuroquirúrgico es de suma importancia para garantizar una anestesia segura y exitosa. En el caso de los pacientes con lesiones masi vas intracraneales, el hecho más importante que hay que determinar es la presencia y el alcance de la hipertensión intracraneal, o PIC elevada, y esto debe asumirse hasta que la información demuestre lo contrario. Esta información puede obtenerse más fácilmente a partir de la historia clínica y la exploración física, la tomografía computa rizada (TC), la resonancia magnética (RM) y las mediciones de la PIC (si se dispone de ellas). Los pacientes con PIC elevada pueden quejarse de cefalea, mareos, alteraciones visuales o de la marcha, náuseas o vómitos y convulsiones. A la exploración física, estos pacientes pueden presentar anomalías como papiledema, pérdida de fuerza o sensibi lidad y disfunción de los nervios craneales. La TC o la RM del cerebro suelen ser más útiles para cuantificar el grado de desviación de la PIC; ventrículos colapsados y un desplazamiento de la línea media >5 mm indican una afección avanzada. Por último, una evaluación cuidadosa de los valores de laboratorio puede demostrar alteracio nes electrolíticas, que pueden deberse a una patología hipofisaria (p. ej., síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética [SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone ]), diuréticos o antiepilépticos que esté tomando el paciente. En pacientes con PIC elevada, la premedicación sedante o ansiolítica debe ser cui dadosamente ajustada o evitada por completo. Las benzodiazepinas y los opiáceos, incluso en pequeñas dosis, pueden deprimir la respiración, lo que conduce a una elevación de la PaCO 2 y a la consiguiente hernia cerebral. Por otro lado, los esteroi des (p. ej., dexametasona) y los antiepilépticos deben continuar en el preoperatorio. La evaluación preoperatoria de los pacientes que se presentan para la cirugía de la columna vertebral, especialmente en el contexto agudo, debe centrarse en: 1) el nivel de la lesión, 2) el grado de deterioro neurológico (completo o incom pleto), 3) el momento de la lesión (menos o más de 8 h), 4) el examen neurológico completo, 5) las condiciones hemodinámicas actuales y 6) la exploración de las vías respiratorias. Es vital planificar cuidadosamente la intubación endotraqueal y el posterior tratamiento hemodinámico de estos pacientes. Pueden ser necesarias téc nicas avanzadas para las vías respiratorias (intubación con fibra óptica en estado de vigilia) y una gestión intensivista de la sangre o los líquidos con el uso concomitante de vasopresores (p. ej., durante la diasquisis medular). B. Inducción de la anestesia y abordaje de las vías respiratorias La inducción adecuada de la anestesia y el abordaje de las vías respiratorias son de vital importancia en la neuroanestesia, especialmente en aquellos pacientes que tienen una PIC elevada, un aneurisma no asegurado o una lesión medular cervical. La PIC elevada exige una atención constante durante la inducción y la intubación; la PIC debe controlarse, mientras que la PPC debe mantenerse. Para ello, la inducción anestésica de los pacientes con PIC elevada debe ser lenta y controlada, con atención constante a la presión arterial durante todo el proceso. En muchos casos, el catete rismo arterial previo a la inducción, la diuresis osmótica y el drenaje del LCR son útiles. Los pacientes con PIC elevada deben recibir una dosis generosa de opiáceos y lidocaína intravenosa (1.5 mg/kg de peso) antes del fármaco de inducción para atenuar la respuesta simpática a la laringoscopia, manteniendo al mismo tiempo de normo- a hiperventilación para asegurar la eucapnia. Tras la inducción y la relaja ción muscular debe realizarse una hiperventilación con mascarilla en previsión del período de apnea que acompañará al intento de intubación. Durante la intubación es importante un control estricto de la presión arterial, ya que un aumento rápido de la presión arterial empeorará la PIC, mientras que la hipotensión y la disminución de la PPC también serían perjudiciales. En el caso de una lesión medular cervical el respuesta simpática a la laringoscopia, al tiempo que se asegura la eucapnia. SAMPLE ¿Sabía que...? La TC o la RM del cerebro suelen ser más útiles para cuantificar el grado de desviación de la PIC. ¿Sabía que...? La PIC puede controlarse mejor durante la inducción de la anestesia utilizando una dosis generosa de opiáceos y lidocaína intravenosa (1.5 mg/ kg de peso) antes del fármaco de inducción para atenuar la